徐小君

（浙江大学医学院附属第一医院甲状腺疾病诊治中心，浙江 杭州 310000）

肌营养不良症患者甲状腺癌根治术后气管切开1例护理

徐小君

（浙江大学医学院附属第一医院甲状腺疾病诊治中心，浙江 杭州 310000）

总结1例患有肌营养不良症患者甲状腺癌根治术后气管切开的护理。主要护理措施是严密观察患者病情变化，加强气管切开护理，保证患者呼吸通畅，减少呼吸道无效腔，改善肺部气体交换，做好原发疾病的观察及护理，改善患者营养，加强功能锻炼，做好心理护理及健康宣教。经过治疗与护理，患者带金属套管堵管出院。

肌营养不良症；气管切开；护理

1 病例简介

患者，女，30岁，因“自检发现甲状腺结节2年余”于2017年3月2日由门诊拟“甲状腺结节（双侧多发）肌营养不良”收住入院，入院时意识清，自主活动，颈部甲状腺肿大处稍有压迫感，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，消瘦，身高：160 cm，体重36.5 KG，BMI：14.3 Kg/m2，生命体征平稳，入院后检查：甲状腺增强CT：甲状腺两叶多发结节，较大者位于甲状腺左叶大小约2.7 cm×2.6 cm，两肺少许纤维增值灶；B超：甲状腺双侧叶多发结节TI-RADS 3类胆囊炎；肺功能：轻度限制性通气功能障碍；血常规：WBC：3.5×10E9/L，N：36.3%；生化：K：5.81 mmol/L，Na：148 mmol/L，Cl：110 mmol/L（复查：K：3.89 mmol/L，Na：148 mmol/L，Cl：107 mmol/L）；肿瘤标志物：糖抗原199：100.9 U/ml。经麻醉科及神经内科会诊后无外科手术绝对禁忌，注意呼吸情况。于2017年3月7日在全麻下行“右甲状腺癌根治（右甲状腺叶切除+右中央区淋巴结清扫+峡部切除）+左侧甲状腺叶切除+左中央区淋巴结清扫+前哨淋巴结显影+甲状旁腺移植术”，术后患者神志清，饮水有呛咳，有咳嗽咳痰，痰不易咳出，无口唇手足麻木情况，颈部引流管固定妥，引流畅，予特级护理，双鼻吸氧，心电监护，溴己新化痰，巴曲亭止血，托烷司琼止吐，凯纷止痛，氨基酸、林格等补液等治疗。2017年3月10日患者10时起突感咳嗽咳痰困难，胸闷气急，血氧饱和度86%改面罩吸氧仍难以维持血氧饱和度，血气分析＋全血乳酸测定：全血乳酸2.2 mmol/L，二氧化碳分压PCO252.4 mmHg，氧分压PO269.7 mmHg，碳酸氢根浓度28.3 mmol/L，考虑患者既往有肌营养不良症，呼吸费力难以咳痰，立即予气管插管，转ICU监护治疗；监护室诊断：1.左侧结节性甲状腺肿、右侧甲状腺癌术后；2.肺部感染，感染性休克，呼吸衰竭；3.肌营养不良；监护室治疗：美罗培南+斯沃+甲强龙抗炎，多巴酚丁胺+去甲肾上腺素，阿拉明维持循环；呼吸机机械辅助呼吸；2017年3月21日患者在全麻下行气管切开术，过程顺利，术后安返病房，生命体征平稳。2017年3月22日患者转入我科继续治疗，转入时意识清，精神软，消瘦，带入颈部气切管，气囊压力正常，28 cmH2O，能自行咳出痰液，咳少量白粘痰，痰液从气管切开处咳出，呼吸顺畅，面罩湿化，氧饱和正常，SPO2：98%～100%，带入一根导尿管及右侧腹股沟一根双腔ARROW管，双上肢及右下肢肌力5-级，左下肢近端肌力5-级，远端肌力2～3级，足背屈不能，左下肢膝盖以下触觉较对侧弱，痛觉较对侧过敏，双下肢膝反射（+），踝反射（+—），双侧巴氏症（—），高弓足，左下肢无力伴麻木疼痛，予特级护理，心电监护，继续消炎、化痰、营养神经，补液等药物治疗，予鼻空肠营养管置入，百普力营养支持，康复科协助康复，定期复查相关检查，2017年4月5日肺部增强CT：两肺炎症，对比前片炎症及积液均有吸收。2017年5月7日血常规：WBC：4.0*109，HGB：10.1 g/L；生化：总蛋白：61.4 g/L。治疗过程中根据病情逐步拔除导尿管，腹股沟双腔深静脉，气管套管更换为金属套管，2017年5月10日，病情明显好转，家属要求出院，出院时意识清，能自行缓慢活动，双上肢肌力及双下肢肌力5级，带鼻空肠管，带金属套管堵管出院，偶有咳嗽咳痰，能自行咳出白粘痰，无胸闷气促，呼吸平稳SPO2：98%～100%。

2 护 理

2.1 气管切开护理

2.1.1 环境

单人房间，室内要求温度保持在18℃～22℃，湿度60%～80%，每日空气消毒2次，每天开窗通风3次、每次30分钟，床档床栏和地面每天用含氯消毒剂擦拭拖地2次，限制探视及陪护，对病人实行保护性隔离。

2.1.2 气管套管固定

用系带固定气管套，松紧以能伸入一指为宜，根据情况随时调整松紧度，严防套管滑脱或移位，密切观察伤口有无渗血，周围有无皮下气肿、感染等并发症。

2.1.3 气管套管气囊护理

至少每4小时检查气囊压力，气囊压力维持在25～30 cm H2O，做口腔护理时，应将气囊充分充气，并让患者半坐卧位，以免误吸或食物向气道内返流。

2.1.4 气道湿化护理

给氧过程中应重视气道温化湿化，未使用机械通气者每日湿化量应大于200 ml。气道湿化的温度调节：根据不同湿化器按要求设定，进入气道内的温度为32℃～36℃。气道湿化液选择：无菌蒸馏水，不能用盐水作为湿化液，否则蒸发后产生结晶。

2.1.5 吸痰护理

保持气管通畅，按需吸痰，吸痰时机：（1）当患者出现咳嗽痰鸣音较明显时；（2）有呼吸窘迫综合征氧分压或氧饱和度突然降低时；（3）雾化吸入、翻身、叩背后均应及时吸痰；（4）鼻饲前应彻底吸痰，鼻饲后1小时内尽量不要吸痰，尽量减少对气管的刺激[3]。吸痰注意事项：（1）无菌操作原则，一次一管；（2）吸痰时避免高负压（大于200 mmHg），时间限制在15 S内，保持动作轻柔[4]，避免低血氧，前后预纯氧；（3）先吸气管内分泌物，再吸口腔、鼻腔的分泌物；（4）病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸痰。

2.1.6 气管切开切口护理

应每日换药一次，污染时及时更换。换药时注意无菌操作。注意观察气切口皮肤情况，有无红肿、脓性分泌物，皮下气肿等，必要时遵医嘱红外线照射治疗，听诊双肺呼吸音性质是否对称。

2.1.7 药物护理

气切后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成堵管。

2.1.8 安全护理

床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包等急救设备。气管切开后昼夜应有专人照顾，防止发生非计划性拔管等意外，患者不能配合，如烦躁、意识模糊等，应予以适当约束。必要时按医嘱使用镇静药物，如置管期间如有胸闷、气促等不适，及时告知医护人员。非计划性拔管救治：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。

2.1.9 基础护理

患者床头抬高30～45度，一遍于改善通气，增加组织供氧[4]。每日两次口腔护理，必要时用碱性漱口水漱口预防霉菌。

2.1.10 心理护理

本病发病突然，患者及家属对疾病认识不足且严重影响患者的生活，从而产生紧张、焦虑情绪，可介绍疾病的相关知识配合治疗，吸痰前做好相关宣教，宣教时态度要诚恳、和蔼、宽容，富有同情心和耐心，做到有效沟通使患者及家属对护理人员产生信任感，树立战胜疾病的信心，更好地配合治疗和护理，加速病情好转。

2.2 金属套管清洗

（1）每班将内套管取出浸泡消毒，如痰液粘稠及量大，增加清洗频率。（2）双氧水浸泡30 min，双氧水没过金属内套管，用小毛刷刷净套管内的分泌物。（3）用生理盐水冲洗干净，用力甩干。（4）重新放入金属外套管。

2.3 出院宣教

（1）饮食宣教：予高维生素、高热量、高蛋白易消化的清淡、新鲜饮食，忌辛辣、刺激性食物。（2）活动与休息：适当活动，防止疲劳，保证充足的睡眠，提高抵抗力。（3）观察痰液的性质，如痰中带血或痰呈脓性、频繁咳嗽、发热应到医院就医，以防下呼吸道感染。（4）建立自我保护意识不游泳，淋浴时严防水进入气道、严防异物掉入气道内、少到人多空气浑浊的地方。（5）遵医嘱定期复查，如有胸闷，呼吸困难等不适及时就医。

3 小 结

气管切开是患者在出现呼吸困难而应用药物治疗无效时为维持患者正常的呼吸形态，解除窒息而采用的操作，由于是个创伤性操作，往往会导致并发症及不良反应，故气管切开后的护理工作尤为重要，全面掌握气管切开的护理知识能更好的应用于临床，服务于患者，此病例患者患有肌营养不良症，恢复呼吸肌功能是个漫长且较困难的过程，所以临床上要严密观察病情，认真仔细的做好气管切开的护理工作，减少并发症，提高生活质量。

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ISSN.2095-8242.2017.48.9466.02

本文编辑：吴 卫