刘鹏飞，刘 凯，叶 春，徐 雯

1.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065；2.上海市虹口区欧阳地段医院放射科，上海 200081

合并肝硬化胆囊床门静脉分支异常扩张患者的胆囊切除术要点

刘鹏飞1，刘 凯1，叶 春1，徐 雯2

1.同济大学附属同济医院普外科，上海 200065；2.上海市虹口区欧阳地段医院放射科，上海 200081

介绍2例合并肝硬化的胆囊切除术病例，分析术中出血原因，认为需注意门静脉高压使胆囊床门静脉分支异常扩张甚至突出于胆囊床，从而导致术中大出血，并探讨相应处理方法。另外，对此类患者容易发生术中出血的其他情况也进行了相应的探讨。

异常扩张门静脉分支；胆囊切除术；术中出血；肝硬化

我国为乙肝病毒感染大国，合并肝炎后肝硬化的胆囊结石患者较多，据报道肝硬化患者合并胆囊结石的发生率为正常人群的2倍[1]。对这类患者无论术中还是术后处理，都有一定特殊性。本文结合2例病例进行探讨。

1 临床资料

病例1，男性，66岁，外院急会诊患者。因胆囊结石反复发作在外院择期行胆囊切除术，术前已确诊有肝硬化门脉高压，肝功能尚可。经充分的术前准备后行开腹胆囊切除术，在分离胆囊过程中意外出现胆囊床急性大出血，短时出血量超过3 000 mL，术者立即按压止血并同时予以输血等相应治疗。患者肝脏呈大结节性肝硬化，解除按压后胆囊床出血汹涌，几乎无法看清出血点。结合患者肝硬化门脉高压病史，估计出血系门静脉分支损伤所致，故在按压出血点的同时即行常温下门静脉主干阻断，阻断后出血停止。仔细检查发现位于胆囊床的出血点来自与胆囊长轴平行的扩张门静脉分支，直径约1.5 cm，约1/3周径、4 cm长度的血管裸露于胆囊床，破裂口纵行，长约2 cm。遂行血管裂口修补，然后完整切除胆囊。门静脉主干阻断约5 min。术后患者顺利恢复。

病例2，男性，47岁，因饱餐后腹痛5 d急诊入院，既往有明确的肝硬化肝功能不全病史。入院时查体温39.8℃，右上腹腹肌紧张，可扪及包块，压痛明显，实验室检查血白细胞总数3×109/L，但中性粒细胞比例达90%，肝功能提示轻度黄疸（间接胆红素为主），丙氨酸转移酶等偏高，白蛋白27 g/L，白球比例0.8，凝血酶原时间（PT）延长4 s；影像学检查提示胆囊明显肿大，胆囊壁增厚，胆囊结石嵌顿于胆囊颈部。鉴于此，决定先行抗感染、保肝、支持等治疗，密切观察，争取择期手术。至次日患者症状无明显改善，仍高热39℃以上，局部体征更加明显，决定行急诊开腹胆囊切除术。术中发现肝脏呈小结节性肝硬化，腹腔内血管曲张明显，中等量腹水，胆囊明显肿大，张力高，底部坏疽，胆囊三角结构不清，大网膜明显包裹。在分离胆囊床过程中，同样发现沿胆囊长轴走行的扩张门静脉分支，虽未裸露于胆囊床，但明显凸出于胆囊床外，此外还可见胆囊周围尤其是胆囊床、包裹胆囊的大网膜等处静脉明显曲张。术中尽量仔细操作，虽避免了伤及胆囊床扩张的门静脉分支，但在分离胆囊过程中仍损伤了部分胆囊周围曲张静脉，导致整个手术出血量较多。术后出现黄疸、大量腹水等肝功能不全表现，予以加强保肝、支持、抗感染等治疗，约1.5个月后患者康复出院。

2 讨论

与胆管一样，肝脏内门静脉分支颇多变异，邻近胆囊床多为门静脉右前下支分支，有时是较主要的分支，纵行经过胆囊床。正常情况下极少裸露肝外，但在肝硬化门静脉高压时往往会明显增粗而部分裸露于胆囊床，这给手术带来一定的风险。如病例1，在急诊手术情况下，胆囊周围组织炎性水肿，结构不清，分离胆囊时易损伤撕裂该分支，造成急性大出血。由于门静脉高压，这种出血可能极为凶猛，处理不及时可能造成患者术中失血性休克死亡。所以对该类患者术前应高度重视，作好充分术前准备，一方面准确判断肝脏功能，另一方面可通过仔细阅读影像学检查资料（B超、CT、MRI）尽早发现这一异常现象。术中要高度重视胆囊床的分离，杜绝粗暴牵拉等操作，尤其是在腹腔镜胆囊切除术过程中更应仔细，避免损伤；一旦发生损伤出血，应立即中转开腹，不可延误。具体方法如病例1所述，在压迫止血同时立即常温下阻断门静脉主干，仔细寻找血管破裂口并予以修补，多能有效止血。如修补困难，可行该支门静脉近端结扎甚至胆囊床楔形切除。注意单次门静脉主干阻断时间应尽量控制在10 min之内，最多不超过15 min，以免对患者肝脏功能造成更大的损害，具体阻断时间应根据患者的肝功能情况而定。另外，与扩张静脉分支伴行的还有胆管分支，仔细操作也可避免胆管损伤。

肝硬化患者胆囊切除术中较易出现较大量出血的原因还有：肝硬化时肝脏合成凝血因子V、凝血酶原和纤维蛋白原减少，脾功能亢进引起血小板减少及毛细血管脆性增加等，导致患者有出血倾向；肝硬化时胆囊三角多伴有纤维化、水肿，胆囊壁增厚并嵌入实质较深等，也可致术中分离困难，出血量较多；门静脉高压导致胆囊周围静脉广泛曲张，且多数胆囊静脉经胆囊床直接汇流入肝脏，导致游离胆囊时较易出血[2-4]。因此，术中对这类患者操作亦轻柔，对避免出血尤为重要。

对于伴有肝硬化门脉高压的胆囊结石患者，术前应高度重视，尽量对肝脏功能做出准确判断，给予保肝支持治疗，避免术后出现肝功能不全甚至衰竭。Mansour等[5]报道，肝硬化患者腹部手术并发症多，是该类手术后死亡的主要原因；100例肝硬化患者腹部手术后急诊手术死亡发生率达50%，而择期手术仅为18%。Garrison等[6]报道肝硬化患者急诊手术死亡率为57%，是择期手术的5倍多。针对单纯胆囊切除术，Aranha等[7]报道，合并肝硬化患者术后死亡率达26%。由于门静脉高压、凝血机制紊乱、营养不良以及感染易感性增高所导致的肝功能衰竭、上消化道出血以及重度感染是该类患者胆囊切除术后的三大主要死因。因此，术前准确评估肝硬化患者的手术风险具有重要价值。具体地说，肝功能的Child分级、PT延长时间等都有极为重要的意义。Mansour等[5]报道，Child A级死亡率为10%，B级为30%，C级达82%。Aranha等[7]报道胆囊切除术前PT超过2.5 s，死亡率达83.3%，短于2.5 s者死亡率仅为9.3%。

综上所述，对急性发作的胆囊结石胆囊炎又合并肝硬化的患者，宜先行保守治疗，尽量避免急诊手术，力争在充分的术前准备，如采取注射维生素K、输注血小板和新鲜血浆等措施以纠正肝功能和凝血机制异常之后择期行胆囊切除术；如病情不许可择期手术而不得不选择急诊手术，也应对术中可能出现的危险因素如急性大出血等予以高度重视，并做好相应的预案，仔细操作，避免损伤，尤应避免强力拉提胆囊，造成曲张的胆囊床静脉撕裂。对于实施腹腔镜胆囊切除者如出现大量出血等异常情况应及时中转开腹；术后也应预见可能出现的肝功能不全甚至衰竭、上消化道出血、严重感染等严重并发症，并有针对性地进行处理，尽量减少并发症发生。

[1] 廖凯.浅析肝硬化门脉高压症合并胆结石经手术治疗的临床价值[J].中外医学研究，2016，14（9）：63-64.

[2] 董明，徐刚，田雨霖.肝硬化患者胆囊切除术5例报告[J].中国实用外科杂志，1991，11（4）：193-194.

[3] 邸恩昌，窦剑.胆囊切除术中大出血死亡1例教训分析[J].中国实用外科杂志，1999，19（4）：253.

[4] 顾奇云，赵军，周国庆.胆石症合并肝硬化门静脉高压症的治疗经验[J].中华普通外科杂志，2014，29（4）：292-294.

[5] Mansour A，Watson W，Shayani V，et al.Abdominal operations in patients with cirrhosis：still a major surgical challenge[J]. Surgery，1997，122（4）：730-736.

[6] Garrison RN，Cryer HM，Howard DA，et al.Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis[J].Ann Surg，1984，199（6）：648-655.

[7] Aranha GV，Sontag SJ，Greenlee HB.Cholecyctectomy in cirrhotic patients：a formidable operation[J].Am J Surg，1982，143（1）：55-60.

Key points of cholecystectomy in liver cirrhosis patients with portal vein branch abnormal expansion of gallbladder bed

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YE Chun1，XU Wen2
1.Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Radiology，Ouyang Regional Hospital of Hongkou Distriet of Shanghai，Shanghai 200081，China

The causes of hemorrhage during cholecystectomy were analyzed in two cases with liver cirrhosis.It was pointed out that special attention should be paid to the abnormal expansive portal vein branch of gallbladder bed，which sometimes led to the occurrence of intraoperative bleeding.Corresponding treatments were discussed.Besides，other issues related to intraoperative bleeding in these patients were also addressed.

Abnormal expansive portal vein branch；Cholecystectomy；Intraoperative hemorrhage；Liver cirrhosis

R657.4+2

A

2095-378X（2017）01-0021-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.007

2016-10-17）

刘鹏飞（1962—），男，教授、主任医师，研究肝胆外科基础与临床；电子信箱：lpf1011@sina.com