张埕宁，何建平，杨 福，李晓凯

昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，昆明 650032

急性胆囊炎腹腔镜手术体会

张埕宁，何建平，杨 福，李晓凯

昆明医科大学第一附属医院肝胆外科，昆明 650032

目的 通过回顾性分析腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗急性期胆囊炎临床资料，讨论相关手术操作及注意事项。方法 回顾昆明医科大学第一附属医院肝胆外科2014年11月—2016年11月收治的112例急性胆囊炎患者行LC的资料，对急性胆囊炎LC进行总结。结果 101例（90.17%）成功行LC，11例（9.82%）中转开腹。中转开腹原因，4例为胆囊管结石嵌顿、胆囊三角冰冻样粘连解剖不清；4例为胆囊坏疽粘连严重；2例为胆囊动脉搏动性出血；1例为肝外胆道受损。结论 LC对急性胆囊炎患者是可行的，手术过程中胆囊三角关系解剖是手术成功并减少并发症的关键。

腹腔镜；胆囊切除术；急性胆囊炎

随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗胆囊炎的重要方式。急性胆囊炎能否常规行腹腔镜切除目前仍存在争议。本文对2014年11月—2016年11月行LC治疗的112例急性胆囊炎患者资料进行回顾总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

112例急性胆囊炎患者，年龄27～78岁，平均（49.7±16.1）岁，男性42例，女性70例。其中急性单纯性胆囊炎84例，化脓性胆囊炎17例，坏疽性胆囊炎11例。所有患者均有右上腹疼痛伴发热、血常规升高、Murphy征（+）；其中23例有右上腹压痛、反跳痛及程度不等的肌紧张；术前均行B超检查，均提示胆囊结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚毛糙，无肝外胆道结石；其中13例提示胆囊颈部结石嵌顿。

1.2 方法

所有患者均采用全麻后腹腔镜4孔法操作切除胆囊。

2 结果

在腹腔镜下探查，所有患者均有急性胆囊炎的表现，如胆囊壁充血、水肿、渗出，体积增大，张力增加。75例胆囊与周围组织粘连疏松，胆囊三角水肿，解剖尚可。31例胆囊严重充血、水肿，粘连严重，胆囊三角解剖尚清楚。6例胆囊水肿严重，粘连致密，部分呈坏疽表现，胆囊三角解剖不清。在所有患者中，101例（占90.17%）成功行LC，11例（占9.82%）中转开腹。开腹原因，其中4例为胆囊管结石嵌顿，胆囊三角粘连致密层次不清，分离易出血；4例为胆囊坏疽粘连严重；2例为胆囊动脉出现搏动性出血；1例为肝外胆道受损。所有LC术后出现胆漏1例，为胆囊管未夹闭完全，术后行“内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头切开术（EST），胆道支架植入术”，术后恢复良好。其余患者无并发症。手术历时48～158 min，平均（72.3±10.3）min。住院2～18 d，平均（4.5±3.1）d。

3 讨论

急性胆囊炎既往被认为是腹腔镜操作的禁忌证。但随着腹腔镜技术和器械的发展和各类复杂腹腔镜手术的开展，越来越多的急性胆囊炎患者于腹腔镜下成功手术。所以目前在排除腹腔镜手术的禁忌证如怀疑癌变、肝内外胆管多发性结石等，LC可用于治疗急性胆囊炎[1-2]。

急性胆囊炎由于炎症较重、胆囊壁充血水肿，往往伴有腹腔粘连，术中暴露视野极为重要。可选择从胆囊底部小心钝性分离胆囊，暴露至胆囊颈部，切勿盲目使用电凝钩大块剥离组织。若胆囊充血、水肿较重，张力较大，可考虑用电凝钩或气腹针于胆囊底部穿刺减压，以方便抓钳胆囊。在急性胆囊炎中，大部分发作72 h内组织水肿，粘连较为疏松，易于剥离，仍可辨明胆囊三角关系[3-4]；但部分患者因为组织水肿变脆，分离过程中易出血，导致胆囊三角关系解剖不清，盲目分离易损伤血管及肝外胆道，此时不可大块分离、钳夹组织，可应用吸引器吸出渗血并钝性分离组织[5]，保证视野清晰，确定出血点后用生物夹夹闭或分离钳电凝止血。Calot三角的成功解剖，辨明肝总管、胆总管和胆囊管关系是手术成功关键[6]。术中可以Rouviere沟及其延长线作为参照[7]，靠近Rouviere沟，紧贴胆囊打开胆囊后三角浆膜，将胆囊向右上方牵拉，沿打开浆膜逐渐转向前及胆囊三角方向呈“V”字形打开浆膜，用分离钳小心从左向右钝性分离胆囊三角，辨明“三管关系”，然后于Rouviere沟延长线以上胆囊壶腹部与胆囊管交界处离断胆囊管，离断后应再次确认离断管道与三角内结构的关系。如胆囊管较粗无法一次性夹闭，可用生物夹分段夹闭或丝线结扎后再夹闭。对于无Rouviere沟患者可选择于壶腹部小心分离胆囊三角，尽量用分离钳或吸引器钝性分离。部分急性胆囊炎患者Calot三角呈冰冻样改变，组织解剖关系不清，这种情况下可考虑胆囊逆行切除，分离至胆囊三角区再分辨组织解剖关系[8]。

部分患者存在胆囊颈结石嵌顿，此时可用分离钳推挤，尽量使其退回胆囊内，或考虑靠结石侧用丝线结扎后夹碎结石；若嵌顿粘连严重，结石推挤活动困难，可考虑从结石远侧切开胆囊，取出嵌顿结石，以利于游离胆囊管[9]。若胆囊粘连严重、嵌顿于肝脏、出现坏疽等，这些情况下分离胆囊极易因平面解剖不清而损伤肝脏、胆道系统[10]，可选择性行胆囊大部分切除，术中用电凝钩烧灼残余胆囊壁[11]。胆囊切除后再次检查标本，辨明离断管道是否为胆囊管。最后，常规检查胆囊三角有无胆漏、出血情况。

多数学者建议急性胆囊炎术后放置引流[12]。本研究认为急性胆囊炎术后创面会有渗血、渗液，放置腹腔引流管很有必要；而且，放置引流管并不影响患者恢复，相反，引流渗液可避免感染，引流液颜色尚有助于对术后特殊情况作出及时判断和处理，也有助于评估术后恢复情况。

掌握中转开腹指征：需要正确认识中转开腹，中转开腹是对LC的补充和手术成功的保障，并不意味手术失败。对于胆囊坏疽、粘连严重、胆囊三角失去正常解剖关系、出现渗血或活动性出血且腔镜下无法止血、术中发现为Mirizzi综合征（Ⅱ～Ⅳ型）、癌变或怀疑癌变等情况，都需要及时中转开腹手术，以避免并发症的发生。

综上所述，随着腹腔镜技术的不断发展，急性胆囊炎并不是LC的绝对禁忌，术中掌握技巧小心操作，仔细解剖胆囊三角，多数患者的手术都可顺利完成。但如胆囊粘连严重、Calot三角解剖不清、顺逆结合均无法剥离时需要及时中转开腹。

[1] 许军，翟博，关英辉，等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择（附647例分析）[J].中国实用外科杂志，2011，31（6）：511-513.

[2] Weigand K，Koninger J，Encke J，et al.Acute cholecystitisearly laparoskopic surgery versus antibiotic therapy and delayed elective cholecystectomy：ACDC-study[J].Trials，2007，29（8）：1-6.

[3] 赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].中国微创外科杂志，2012，12（3）：202-204.

[4] Yamashita Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis：Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97

[5] 李晓凯，秦兴陆，梁云，等.腹腔镜胆囊切除术中防止肝外胆管损伤的安全策略[J].外科研究与新技术，2016，5（2）：73-75.

[6] Suliman E，PaladeR.Laparoscopiccholecystectomy for treating acute cholecystitis—possibilities and limitations[J]. Chirurgia（Bucur），2013，108（1）：32-37.

[7] 王守军.Rouviere沟定位在腹腔镜胆囊切除术中的应用--附750例报告[J].临床肝胆病杂志，2014，30（8）：776-778.

[8] Gourgiotis S，Dimopoulos N，Germanos S，et al.Laparoscopic cholecystectomy：a safe approach for management of acute cholecystitis[J].JSLS，2007，11（2）：219-224.

[9] 杨晓平，万亚峰，周立新.避免腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的手术技巧[J].肝胆胰外科杂志，2016，28（3）：185-187.

[10] Duca S，Bala O，Al-Hajjar N，et al.laparoscopic cholecystectomy：incidents and complications.A retrospective analysis of 9542 consecutive laparoscopic operations[J].HPB（Oxford），2003，5（3）：152-158.

[11] 向国安，陈开运，肖方联，等.难切性胆囊的腹腔镜治疗[J].肝胆外科杂志，2005，13（6）：447-449.

[12] 赵利锋.腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中应用的体会[J].中国急救医学，2015，35（7）：117-118.

Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis

ZHANG Chengning，HE Jianping，YANG Fu，LI Xiaokai
Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To review laparoscopic cholecystectomy（LC）in the treatment of acute cholecystitis and to discuss the operation procedures and precautions.Methods A total of 112 patients with acute cholecystitis received LC in Department of Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from November 2014 to November 2016.The cases were reviewed and summarized.Results LC was successfully performed in 101 cases（90.17%），and another 11 cases were converted to laparotomy（9.82%）.Reasons of the conversion were：stone incarceration in the neck of gallbladder and frozen Calot’s triangle with unclear dissection in 4 cases；gangrene of gallbladder and severe gallbladder adhesion in 4 cases；cystic artery bleeding in 2 cases；and extrahepatic bile duct injury in 1 case.Conclusion LC is practical for acute cholecystitis patients.Moreover，the dissection in Calot’s triangle is critical in the operation and reducing complications.

Laparoscope；Cholecystectomy；Acute cholecystitis

R657.4

A

2095-378X（2017）01-0024-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.008

2016-12-21）

张埕宁（1991—），男，硕士研究生，从事普外科临床工作，肝胆胰脾方向

何建平，电子信箱：zcnsdtc1991@163.com