1例多发长骨骨折并发脂肪栓塞患者的观察和护理

2017-03-09王宇

临床医药文献杂志(电子版) 2017年13期

关键词：长骨综合症患肢

王宇

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224000）

1例多发长骨骨折并发脂肪栓塞患者的观察和护理

王宇

（江苏省盐城市第一人民医院，江苏盐城 224000）

总结1例多发长骨骨折并发脑脂肪栓塞患者的护理体会，包括预防、病情观察、急救护理等方面，认为该类病人早期预防、早期治疗尤为重要。

长骨骨折；脂肪栓塞；病情观察

脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome FES）多见于长骨骨折，多发骨折，骨盆骨折及骨折大手术后[1]，其临床特点为呼吸困难，意识障碍，皮肤粘膜出血、发热及进行性低氧血症。FES主要特点是病死率比较高、发病比较急以及进展比较快，在临床治疗中，早预防与早诊断是该疾病治愈的大前提，也是病死率降低关键。现有一例多发长骨骨折并发脑栓塞患者早期预防的护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者男，42岁，因车祸致腹部疼痛伴双下肢活动受限由120护送入院，患者入院时神志清楚，烦躁不安，T36度，P101次/分，R26次/分，BP100/70 mmHg，左股骨、双侧胫腓骨畸形，有骨擦音，左踝部肿胀已由120简单包扎处理，有少许渗血，入院后给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，补液护送查CT检查为脾破裂，X线显示为左股骨骨折，左踝部骨折，双胫腓骨骨折，拟多发伤送入ICU。患者入院后行脾切除术，左侧跟骨牵引，术毕回室，神志昏迷，T38度，P112次/分，血压90/60 mmHg，SPO290%血气：PO2：47 mmHg；PCO2：30 mmHg；pH：7.42；BE：-3 mmol/L，D-二聚体为0.4 ug/ml,遵医嘱给予人工气道建立，呼吸机辅助呼吸,为SIMV模式，潮气量500 ML呼吸频率12次/分，吸呼比1:1.5，CT复查显示两侧基底节低密度影，考虑脂肪栓塞，立即遵医嘱给予甲泼尼80 mgQ6h，消肿，利尿、输血，抗感染抗休克等对症处理，由于患者病情较重，进展较快，治疗10天神志仍然深昏迷，家属放弃治疗，自行回家。

2 病情观察

2.1 意识障碍

情绪改变是易被忽视的FES早期特征。在临床上，医护人员经常会把“患者头部外伤外的一些症状”定义为意识状态的改变，也就是患者存在昏迷、意识模糊、嗜睡与躁动等症状。发现患者在发病早期常有情绪改变，主要表现为烦躁表现为急躁，无端发脾气，拒绝治疗,或者为淡漠；同时患者表现出抑郁寡言，性格变得与往常不一样，食欲与面色都欠佳。很多淡漠患者主要是伤势重与多发伤，这种患者容易被错认成失血、床上刺激或者是伤痛所致，临床上应该有所区别。

2.2 生命体征

在潜伏期的脂肪栓塞综合症患者脉搏、体温和其他的骨折患者相比，并没有特异性，但是字发病时，脉搏与体温骤然升高属于脂肪栓塞综合症患者的特点，病人体温骤升在38～39.7度。脉率在100～196次／分，出现意识障碍或呼吸窘迫症状时，脉搏加快尤为明显。而将该综合征早期发生呼吸系统症状、肺部X线表现、PaO2进行性下降当作脂肪栓塞综合症诊断标准，在医学界已经有了明确认识，患者的SPO2下降到90%-94%，就可以产生呼吸系统的症状，因此，监测T、P、SPO2对于脂肪栓塞综合症的早期发现有一定临床意义。

2.3 实验室检查

患者发病早期血小板进行性减少＜100*109/L。患者血红蛋白急速下降至100 g/L以下，输血后症状不能缓解。血沉增快，D-二聚体的升高，作为早期初步筛选的指标[2]。

2.4 点状出血皮肤及眼结膜出血点分析

点状出血皮肤及眼结膜出现出血点，发生在伤后24～27 h,有学者认为皮肤黏膜出血点出现较晚，不能作为早期诊断指标［3 4］但也有文献[5]指出皮肤黏膜的出血点属于脂肪栓塞的综合征关键性诊断指标，其有着一定的特异性，虽然发生的时间早晚存在差异，但是如果发生，就对脂肪栓塞综合症患者诊断有着重要的价值。

3 预防

目前FES只能给予对症及支持治疗。因此针对该病要以防为主。有文献指出早期及时确实的固定骨折、安全转运，防止骨髓及脂肪进入血液非重要，可降低本病发病率。

3.1 肢体的固定

①夹板的固定：如果患者下肢的长骨骨折，需要通过两块木板加垫，从大腿的中段一直到脚跟，将木板置于小腿内侧与外侧，如果仅有单块木板需要放置在外侧。将软物垫置于关节处以后，通过布带或是五条三角巾进行扎牢与固定。先要对小腿骨折上下两端进行固定，再对踝关节、大腿中部以及膝关节进行固定，确保小腿垂直于脚掌，采取8字形进行固定。②支具或者石膏托固定选择合适的关节支具，内要垫有棉垫，保护病人的皮肤，固定的松紧应适宜，避免影响病人的血液循环③临床充气式支具的使用。

3.2 肢体的制动

①因为骨折所致脂肪栓塞主要和骨折端的过度活动、外力大小等因素相关，长骨干的骨折不给予有效的肢体制动，是并发FES的重要诱因，当发生FES时随时翻动病人，可加重症状[6]。因此护理中为患者翻身更换床单，做皮肤护理时，动作要轻柔,保持肢体功能位,,包扎松紧合适勿挤压，可减少脂肪滴入血伤口②转运病人时要轻快地把伤员平移到担架上，同时要保证患肢稳定不动，患者被抬入救护车内时，身体要保持水平，用棉垫牢固的垫在背部和两侧，防止转运路途中的颠簸损害患肢血管和神经避免振动和颠簸。③对于有骨牵引的病人要保持牵引绳与患肢长轴平行，防止无效牵引，注意观察局部的血运情况。

3.3 肢体的抬高

应用肢具托或是石膏固定与抬高患者的患肢，一般抬高角度约为30度，以便改善患肢的局部缺氧、缺血，有助于消肿，需要避免骨折端间出现互相挤压与摩擦的情况，防止脂肪滴进到静脉中。

3.4 全身性预防措施

①积极有效的防治休克，矫正低血容量，改善微循环，②合理用氧，保护肺功能 ③给予低脂少餐饮食以减少脂肪栓塞的形成和发展的可能。

4 急救护理

（1）保持呼吸道通畅：给予高流量吸氧，氧流量为6～8 L/min，积极救治低氧血症，必要时给予人工气道，机械辅助通气。（2）补充血容量：根据医生医嘱建立两路或者两路以上静脉通路，快速扩容，维持酸碱平衡，留置导尿，记录24小时出入量（3）药物应用：遵医嘱使用激素，低分子右旋糖酐，脱水治疗以减轻脑水肿。（4）观察病情：给予病人心电监护监测生命体征的变化，对于体温38度应给予物理降温，发现异常及时汇报医生。