李粉婷 高欣欣 王 新 谢华红

第四军医大学西京消化病院(710032)

经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的现状和进展

李粉婷 高欣欣 王 新 谢华红*

第四军医大学西京消化病院(710032)

贲门失弛缓症是由食管-胃交界处神经肌肉功能障碍所致的一种食管动力障碍的功能性疾病，主要特征为食管缺乏蠕动、食管下括约肌松弛受限。目前治疗方法包括肉毒素治疗、支架植入、腹腔镜Heller肌切开术和内镜下球囊扩张术，但这些治疗手段存在短期内易复发、损伤较大等不足。随着内镜技术的不断发展，新型微创术式经口内镜下肌切开术(POEM)在临床上得到广泛应用，亦可用于一些特殊患者，如Ⅲ型贲门失弛缓症、高龄、小儿、乙状结肠型贲门失弛缓症等。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的现状和进展作一综述。

贲门失弛缓； 经口内镜下肌切开术； 治疗； 手术后并发症

贲门失弛缓症是由食管-胃交界处神经肌肉功能障碍所致的一种食管动力障碍的功能性疾病，主要特征为食管缺乏蠕动、食管下括约肌松弛受限。目前治疗方法包括肉毒素治疗、支架植入、腹腔镜下Heller肌切开术(laparoscopic Heller myotomy, LHM)以及内镜下球囊扩张术，但这些治疗手段存在易复发、损伤较大等不足。近来，随着内镜技术的发展，经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)在临床上备受关注。本文就POEM治疗贲门失弛缓症的现状和进展作一综述。

一、贲门失弛缓症概述

贲门失弛缓症临床主要表现为进行性吞咽困难、烧心、反流或呕吐、非心源性胸痛等[1]。对于贲门失弛缓症患者，大多数治疗主要为缓解临床症状。肉毒杆菌毒素注射可阻断神经末梢乙酰胆碱释放，缓解症状，但多数患者在12个月内复发或需再次治疗。该方法由于给药剂量较少，并不引起广泛肌麻痹，因此多用于老年或手术风险较高的患者[1]。Campos等[2]进行的meta分析表明，球囊扩张可使贲门失弛缓症患者食管肌纤维破坏，从而达到缓解临床症状的目的，有效率为54%～91%，但约33%的患者出现并发症，食管穿孔率可高达16%[3]，远期疗效显示仅40%的患者可获得5年缓解期[4]。支架植入术治疗贲门失弛缓症的有效率为83.3%，但支架移位的发生率为5.3%，胸痛的发生率为38.7%[5]。LHM可通过分离食管下括约肌的环行肌纤维达到治疗效果，其有效率为88%～95%，并发症发生率为6.3%，对于Ⅱ型贲门失弛缓症患者疗效最佳，且优于球囊扩张术，常作为一线治疗手段[3，6]。随着内镜技术的不断发展，新型微创术式POEM在临床上得到广泛应用。

二、POEM操作流程

1. 基本流程：所有患者术前均行气管插管和全身麻醉，胃镜前端套透明帽，进镜至距胃食管交界处上方8～10 cm，黏膜下注射0.3%靛胭脂+0.9% NaCl+肾上腺素，T型刀切开2～3 cm，暴露黏膜下层，建立黏膜下隧道至贲门下3 cm，于入口处向下沿隧道纵行切开所有环形肌束，避免损伤纵行肌束，切开长度不少于10 cm，最后以钛夹夹闭入口。胃食管交界位置可根据进镜深度距门齿的距离进行判断，若黏膜下腔隙狭小且阻力较高，镜身通过后出现落空感亦提示已进镜达胃食管交界处[7]。由于T型刀不具有注射功能，操作过程中需不断更换刀具、注射针，因此已逐渐被海博刀所取代。

2. 术式改进：Cai等[8]采用海博刀对100例贲门失弛缓症患者进行内镜下治疗，海博刀具有水束分离技术和内镜下电切技术，高压无针式水束可将黏膜抬起分离，无需频繁更换手术器械，与常规切除术相比，可明显缩短手术时间，该操作在切开内侧环形肌束的同时切开了外侧纵行肌束，但不增加食管穿孔率。POEM术中黏膜下隧道的建立占据了手术近一半时间，Liu等[9]改进了术式，省略黏膜下隧道的建立过程，直接进行肌切开。改良后的POEM平均用时仅约30 min，与传统POEM术式相比，患者术中出血量明显减少。部分贲门失弛缓症患者食管黏膜发生炎症，质地较脆，POEM最后进行入口关闭时难以采用钛夹夹闭，Yang等[10]在此情况下采用食管金属支架对切口进行封闭，避免了食管瘘的发生和需进一步进行的外科手术处理，且无严重并发症发生。

三、POEM的疗效

临床研究[11-13]显示，经POEM治疗后，约89%～100%患者的临床症状可得到缓解。Barbieri等[14]的meta分析亦得出相似结论，认为POEM可有效缓解贲门失弛缓症患者症状，且具有较高的安全性。Teitelbaum等[15]的研究显示，在POEM术后1年的随访中，92%的患者获得手术成功(Eckardt评分<4)，17%的患者发生并发症，但症状较轻，其中15%的患者发生反流(80%的患者洛杉矶反流性食管炎分级为B级)。Werner等[16]对行POEM的贲门失弛缓症患者进行了术后2年随访，发现96.3%的患者临床症状得到显著改善，17.7%的患者出现复发，进一步行多因素分析发现，年龄和反流现象与手术是否成功无关。晋宏等[17]对POEM治疗贲门失弛缓症术后3年的疗效进行评估，发现患者Eckardt评分、食管下括约肌压(LESP)、食管下括约肌松弛率与术前相比显著改善，提示POEM术后短中期疗效较好。上述研究表明POEM可作为治疗贲门失弛缓症的有效手段。

四、POEM术后并发症

1. 胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)：GERD是POEM术后常见并发症。研究[7]指出，POEM术后腐蚀性食管炎的发生率可达6%～40%，食管内pH值异常的发生率为20%～40%。临床上约4.9%～33%的贲门失弛缓症患者出现反流症状，其中80%具有轻度食管炎症，仅4.89%的患者需进行抑酸治疗，患者服用抑酸制剂后症状可明显好转。

2. 气胸：Ren等[18]的研究显示，POEM术后气胸的发生率可达25.2%，气体量较少时可监测血氧饱和度，但若气体量>30%则需行穿刺。

3. 气腹：POEM术后气腹的发生率约为13%，气体量较大时需行穿刺治疗[12]。

4. 黏膜损伤：POEM术后食管黏膜损伤的发生率约为2.7%，但大部分患者症状较轻[19]。

5. 出血：POEM术后出血的发生率为0.8%～2.5%，症状较轻时可给予对症支持治疗，出血量较大时需输血，预防术后出血依赖于术中仔细探查和止血[18-20]。

6. 其他：除上述并发症外，POEM术后亦可发生皮下气肿、肺部感染等并发症。不同报道中POEM手术并发症的发生率差异较大，以往认为可能与手术切开长度、深度以及术者操作情况有关。Shiwaku等[21]的研究表明，POEM术后胃食管反流的发生与术中肌肉切开长度无关，而与食管松弛压有关。目前尚未见因POEM术后并发症导致死亡的报道。

五、POEM与其他术式

1. POEM与LHM：有学者[19,22]对POEM与LHM治疗贲门失弛缓症进行比较，结果显示LHM与POEM缓解患者临床症状的疗效相当，但行POEM的患者生活质量高于行LHM的患者，并且POEM缩短了手术时间，术者可根据患者的具体状况选择食管肌层切开长度。尽管研究表明POEM与LHM在疗效、并发症等方面并无明显差异，但研究多为回顾性临床试验，且随访时间较短。因此，需大样本量、长时间随访的前瞻性临床试验进一步验证。外科手术失败的患者往往需重新行肌切开术或食管切除术，但临床获益甚微。因此Onimaru等[23]进行了一项前瞻性临床试验，纳入LHM失败不能行球囊扩张术的贲门失弛缓症患者，对患者进行POEM，术后随访3个月，结果显示患者术后食管内压力明显下降[(10.9±4.5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)对(22.1±6.6) mm Hg]，Eckardt评分显著降低(1.1±1.3对6.5±1.3)。由此可见，POEM可用于外科手术失败的贲门失弛缓症患者的再次治疗。

2. POEM与球囊扩张术：球囊扩张术对贲门失弛缓症有一定疗效，有学者[24]将此与POEM进行比较，结果显示术后3个月两组患者均获得明显临床缓解，POEM组患者术后Eckardt评分和LESP与球囊扩张术组相比差异无统计学意义，但术后12个月随访发现球囊扩张术组的Eckardt评分和LESP显著高于POEM组[4.23±2.06对1.18±1.08,P<0.00; (38.27±9.13) mm Hg对(13.42±5.56) mm Hg,P<0.00]。Ling等[25]对球囊扩张术失败的贲门失弛缓症患者行POEM，该研究表明除手术时间有所延长，术后患者Eckardt评分、LESP均显著下降，提示球囊扩张术操作失败对后续行POEM无明显影响。

六、特殊患者行POEM

1. Ⅲ型贲门失弛缓症患者：Ⅲ型贲门失弛缓症患者由于远端食管挛缩，临床治疗效果较差。Pandolfino等[6]指出，对于贲门失弛缓症患者，球囊扩张术的有效率为70%～90%，LHM有效率为88%～95%，且疗效与分型有关：Ⅰ型患者(食管失去蠕动能力但无异常压力)疗效与食管扩张程度呈负相关，有效率为81%；Ⅱ型患者(食管失去蠕动能力且存在异常高压)疗效较好，有效率为96%；Ⅲ型患者(食管失去蠕动能力伴远端食管痉挛收缩)疗效较差，有效率为66%。Kumbhari等[26]对Ⅲ型贲门失弛缓症患者行LHM或POEM疗效的对比研究，结果显示POEM组有效率高于LHM组(98.8%对80.8%)，POEM较LHM的手术时间明显缩短(102 min对264 min)，POEM的不良事件发生率亦较LHM降低(6%对27%)。

2. 年龄≥65岁的贲门失弛缓症患者：近年一项临床研究[27]表明，对年龄≥65岁的贲门失弛缓症患者行POEM安全、有效，该研究对患者进行了为期39个月的术后随访，发现患者术后LESP、Eckardt评分以及食管平均直径均较术前显著下降(27.4 mm Hg对9.6 mm Hg； 8.0对1.0； 51.0 mm对30.0 mm)，且无严重并发症发生。

3. 小儿贲门失弛缓症患者：关于小儿贲门失弛缓症患者施行POEM的报道较少，一项临床研究[28]显示，POEM对小儿贲门失弛缓症患者具有较好的临床疗效，可减轻患儿症状，术前和术后Eckardt评分差异显著(8.3对0.7)，平均LESP亦从术前31.6 mm Hg降至术后12.9 mm Hg，且不良事件发生率较低。该试验患儿的年龄为6～17岁，平均13.8岁，平均随访时间24.6个月。Li等[29]和Tang等[30]的研究亦得出相似结论，研究表明对小儿贲门失弛缓症患者施行POEM可有效缓解患儿临床症状，降低LESP以及Eckardt评分。近期Zhang等[31]报道了对1例11个月龄的贲门失弛缓症患儿实施POEM，该患儿同时伴有重度营养不良、反复肺部感染。手术操作流程与成人相似，但在距胃食管交界处上方5 cm处食管5～6点钟方向进行黏膜下注射，纵行切开至贲门下1 cm，术后166 d随访内镜复查示食管轻度扩张，患儿未再出现反复肺部感染、呕吐，体质量明显增加，此报道对年龄较小的贲门失弛缓症患者的治疗有重要的临床指导价值。

4. 乙状结肠型贲门失弛缓症患者：乙状结肠型贲门失弛缓症通常被认为是一种进展期状态，食管管腔严重扩张、扭曲，给治疗造成较大困难。目前认为对于乙状结肠型贲门失弛缓症患者应优先考虑行内镜下肌切开术，其次再考虑行食管切除术。Hu等[32]对32例行POEM的乙状结肠型贲门失弛缓症患者进行研究，该研究表明尽管食管严重变形使建立黏膜下隧道存在困难，导致手术时间明显延长，但长达30个月的术后随访显示，96.8%的患者取得了较好疗效，且无严重并发症发生，术后反流率为25.8%。

七、结语

由于内镜隧道技术的出现，POEM作为一种新型治疗贲门失弛缓症的手段在临床上广泛应用。POEM在微创的前提下，显著缩短了手术时间，有效缓解患者临床症状。对于采用其他方法治疗失败的贲门失弛缓症患者，实施POEM仍可取得一定疗效。并且该术式拓宽了贲门失弛缓症患者的治疗范围，可用于一些特殊患者，如Ⅲ型贲门失弛缓症、高龄、小儿、乙状结肠型贲门失弛缓症等。

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(2016-04-07收稿；2016-04-21修回)

Current Status and Progress of Peroral Endoscopic Myotomy in Treatment of Achalasia of Cardia

LIFenting,GAOXinxin,WANGXin,XIEHuahong.

DepartmentofDigestiveDiseases,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xian(710032)

XIE Huahong, Email: fangfang1@fmmu.edu.cn

Achalasia of cardia caused by neuromuscular dysfunction at esophagus-stomach junction is a functional disease of esophageal dynamic dysfunction. It is characterized by absence of peristalsis of esophageal body and failure of the lower esophageal sphincter to relax. The methods of therapy include botulinum toxin injection, stent placement, laparoscopic Heller myotomy and balloon dilatation. However, these methods have some shortages, such as easy to recur, causing larger trauma, etc.. With the development of technology of endoscopy, a new method peroral endoscopic myotomy (POEM) is widely used in clinical practice, and it can used in some special patients such as Ⅲ type achalasia, pediatric and elderly patients, as well as sigmoid-type achalasia. This article reviewed the current status and progress of POEM in treatment of achalasia of cardia.

Achalasia of Cardia; Peroral Endoscopic Myotomy; Therapy; Postoperative Complications

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.01.013

*本文通信作者，Email: fangfang1@fmmu.edu.cn