韩鹏飞+张宁+王健

国家民政部公布的《2015年社会服务发展统计公报》显示：截至2015年底，我国60岁及以上老年人口约为2.22亿，占总人口的16.1%，其中65岁及以上人口1.44亿，占总人口的10.5%。随着我国人口老龄化进程的加速，疾病谱和死亡谱也在发生改变。糖尿病、高血压、血脂异常等慢性病已成为影响我国老年人口健康的主要危险因素和疾病，并带来了沉重的社会经济负担。因此，加强慢性病的三级预防，控制慢性病的进程，降低并发症发生，对于提高老年患者的生活质量和降低疾病负担意义重大＼[1＼]。

1对象与方法

1.1对象

上海市徐汇区天平街道社区卫生服务中心自2010年开始，将该街道免费体检中发现的血压、血糖、尿酸、血脂异常的65岁以上老年人均纳入社区干预管理库。依据诊断、治疗、疗效和疾病种类进行统一的分类干预随访。

诊断标准：正常值为血压<140/90 mmHg，血糖3.9～6.2 mmol/L，总胆固醇3.1～5.2 mmol/L，三酰甘油0.6～1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.07～3.10 mmol/L，尿素2.14～8.2 mmol/L，肌酐45～84 μmol/L（女）、 59～104 μmol/L（男）、尿酸142.8～339.2 μmol/L（女）、202.3～416.5 μmol/L（男）。

本研究将2012年9月至2013年5月入管理库的1 552例老年患者作为研究对象，采用单纯随机法分为干预组777例和对照组775例。

1.2方法

干预前，对两组患者均进行了问卷调查，包括姓名、性别、身高、体质量、既往疾病史、血压，并检测空腹血糖、肝功能、肾功能及血脂等指标。

对照组采取常规的健康宣教和随访。干预组采用综合干预措施进行干预：发放针对患者个体情况的健康教育资料；每月组织1次由社区全科医生、护士和患者的定期交流会和健康干预辅导会，针对每个患者情况进行血压、血糖、尿酸、血脂异常的健康知识指导和行为干预指导，如家庭膳食调整、运动心理干预、合理用药、自我监测和病友互助等；……