杨少敏　秦琬玲

【摘 要】 针对目前临床多见的痰瘀互结型心悸，秦琬玲教授运用温胆汤加减从理气化痰、活血化瘀治疗，临证每多效验。笔者从病因病机、治法方药、用药特色等方面，总结秦琬玲教授的临证经验。

【关键词】 秦琬玲；温胆汤加减；心悸；经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2017）03-0076-02

心悸是指患者自觉心中悸动，惊慌不安，甚者无法自主的一种病证，临床多呈阵发性，易受劳累或情志波动而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症[1]。其相当于西医学中由各种原因导致的心律失常。秦琬玲教授从事中医内科临床工作 30余年，现为江西中医药大学附属医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，对于心系疾病的治疗积累了极其丰富的临床经验。尤其对于痰瘀互结型心悸病有独特见解。今介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

随着社会生活水平的不断提高，人们饮食偏肥甘厚味，加之运动量少，脾失健运，生痰化浊。而社会节奏快，工作生活压力大，作息不规律，易致情志不遂，肝失疏泄，胆气不舒，气郁则生痰浊，痰浊内扰于心，继而出现心中悸动不安；两相结合，痰浊阻滞，胆郁痰扰，发为心悸，及至病情迁延，久病入络，瘀阻络脉，痰瘀互结，致使心悸加重。秦琬玲教授结合多年行医体会，认为痰瘀互结型心悸病在临床多见。

2 治法方药

2.1 选方来源 心悸病在《黄帝内经》及《伤寒论》中未明确提出病名及治法。直到宋代严用和的《济生方·惊悸怔忡健忘门》中才提到惊悸和怔忡的病名，并选用温胆汤等作为治疗方剂。而温胆汤首见于《外台秘要》卷17所引的《集验方》，全方药性偏温，是针对“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”而设。至《三因极一病证方论》温胆汤才基本成形，它以《集验方》原方（生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚，炙甘草一两）为基础，加茯苓一两半、大枣一个，并将生姜由四两减为五片，致使全方药性由偏温变为平和，其主治在“虚烦证治”仍沿用《外台秘要》之治，在“惊悸证治”项下则为“心胆虚怯，触事易惊，气郁生痰”变生的诸证。目前《方剂学》教材里的温胆汤主要由半夏、陈皮、 竹茹、 枳实、 茯苓、 炙甘草、生姜、 大枣 8 味药物组成，具有理气化痰，和胃利胆之功， 主要用于胆郁痰扰之证[2]。

2.2 用药特色 秦琬玲教授根据温胆汤原方思路，结合心悸病病理性质存在虚实夹杂，而临床又多见因胆郁痰扰，痰浊阻于脉络，血行不畅，痰瘀互结所致心悸者，从而拟定温胆汤加减化裁。基本方：法半夏、陈皮、茯苓、枳壳、竹茹、川芎、丹参、黄芪、甘松、磁石、生姜、大枣。以针对痰瘀互结之病机及兼顾心悸病病性为虚实夹杂的特点。其中法半夏味辛，性温，燥湿健脾化痰；竹茹味甘，性微寒，清热化痰除烦；半夏与竹茹相伍，温凉并用，化痰和胃除烦之功倍佳。陈皮味辛、苦、性温，理气健脾，燥湿化痰。秦琬玲教授在长期临床运用中发现，枳实作用猛烈，而枳壳比较和缓，更适宜本虚标实的心悸之病，故用枳壳，其味苦，性微寒，长于理气宽胸的[3]。陈皮与枳壳相伍，亦为温凉并用，而理气化痰之力增强。茯苓味甘、淡、性平，利水渗湿，补脾益胃。川芎味辛，性温，有活血行气之功。丹参味苦，性微寒，具有活血通经、清心除烦之功。川芎与丹参相合，增强全方活血化瘀之力。黄芪味甘，性温，为补气药，具有補气行滞之功，针对心悸病本虚的特点而应用。根据现代药理研究[4]，甘松具有镇静、抗心律不齐作用，故应用于此。磁石味辛、咸，性寒，具有重镇安神之效，《本草从新》言其“治恐怯怔忡” [5]。煎加生姜、大枣调和脾胃。全方共凑理气化痰、活血化瘀之功。并适当进行随证加减：心悸甚者，加珍珠母、龙骨、牡蛎重镇安神；痰火内扰者，加黄连、胆南星清热化痰；瘀血偏重者，加红花、鸡血藤活血化瘀；失眠多梦者，加酸枣仁、夜交藤、合欢皮宁心安神；肝气郁结者，加郁金、薄荷疏肝解郁；纳呆腹胀者，加焦三仙健脾和胃；伴脾虚者，加党参、白术益气健脾；伴湿浊者，加佩兰、石菖蒲芳香化湿；自汗者，加浮小麦益气止汗。

3 临床验案

患者张某，男，63岁，退休工人。2016年4月28日就诊。主诉：心慌心悸反复发作30年，加重伴气短乏力4月。刻下症见：心慌心悸，胸闷气短，动则加重，偶见胸痛，头晕，昏沉感，无头痛，无视物模糊，无视物旋转，汗出多，时有烦躁，纳食欠佳，口干口苦，舌质暗红，苔白腻，脉弦细略涩。查体：血压124/78mmHg（1mmHg=0.133KPa），心率82次/min，律不齐。辅助检查：2016年4月19日动态心电图示：监测动态心电图23h48min。其中心率：心搏总数86253次，平均心率62次/min，最慢心率47次/min，最快心率103次/min；室性早博：总数17009次（19.7%），单个10082次，成对21阵共42次，二联律1505阵共5829次，三联律210阵共1018次，室速12阵共37次；房性早博：总数829次（<1%），单个783次，成对8阵共16次。结论：①房性早搏，偶呈连发，短阵房速；②频发室性早搏，偶呈插入性，偶呈连发，短阵室速；③心率变异性正常范围。西医诊断：心律失常；室性早搏；房性早博。中医诊断：心悸病。辨证为痰瘀互结证，中药予温胆汤加减，具体用药：法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳壳10g，竹茹10g，川芎10g，丹参15g，甘松10g，黄芪15g，磁石15g，神曲10g，炒谷芽10g，生姜3片，大枣3枚。共7剂，煎服法：每日1剂，每剂水煎两次，每煎取汁150mL，药汁混合，分早晚两次温服。2016年5月5日复诊，患者自诉心慌胸闷及头晕昏沉症状明显改善，气短乏力症状明显减轻，仍易汗出，舌质暗红，苔白腻，脉弦细。守上方加浮小麦10g以增强止汗之功，共7剂。随后两个多月多次前来就诊，或是守方继进，或是在复诊原方上进行随证加减：伴头重时，加佩兰10g；伴咽痒咽干时，去黄芪加连翘6g，薄荷10g；伴睡眠欠佳、食欲不振时，加夜交藤15g，酸枣仁10g，神曲10g，炒谷芽10g，炙甘草6g。至2016年7月25日复查动态心电图，结果示：监测动态心电图23h16min。其中心率：心搏总数85384次，平均心率60次/min，最慢心率41次/min，最快心率116次/min；室性早博：总数14次（<1%），单个14次；房性早博：总数442次（<1%），单个392次，成对9阵共18次。结论：1.房性早搏，偶呈连发，短阵房速；2.偶发室性早搏，部分呈插入性；3.心率变异性正常范围。动态心电图提示明显改善。患者自诉无明显心慌心悸，胸闷乏力气短、烦躁及易汗出症状消失。

按：如上所述，患者以心慌心悸、气短乏力就诊，症状典型，动态心电图提示心律失常，频发室性早搏，房性早博。辨证分析：患者心慌气短提示痰浊阻滞心气；痰阻气滞，气行不畅，则见胸闷；胆胃不和，胃失和降，故见食欲不振；痰湿阻滞，郁久化火，故见口干口苦；痰火上扰，心神不宁，故见烦躁失眠；患者久病入络，存在瘀滞，故见舌质暗红；苔白腻，脉弦细略涩为痰瘀之象。辨证为痰瘀互结，使用秦琬玲教授拟定的温胆汤加减化裁基本方以理气化痰，活血化瘀，并随证适当增减药味，经过三个月治疗，复查心电图明显改善，诸症消失，疗效显著。

4 小结

秦琬玲教授认为对于痰瘀互结型心悸病，其治疗原则为理气化痰与活血化瘀并重，从而选定温胆汤加减化裁方为基本方，既针对痰瘀互结的病机，又兼顾心悸多虚实夹杂的特点，还借鉴了西医的现代药理研究。同时在临床治疗的过程中需要考虑患者存在的兼有症状，从整体着手，病证结合，脉证合参，适当加减化裁，临床收效明显。

参考文献

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：126.

[2]邓中甲.方剂学 [M].北京：中国中医药出版社，2003：322-323.

[3]方凌子， 秦琬玲.秦琬玲运用黄连温胆汤验案举隅[J]. 江西中医药，2014，（4）： 19-20.

[4]万新，石晋丽，刘勇，等.甘松属植物化学成分与药理作用[J].国外医药（植物药分册），2007（01）：1-6.

[5]颜正华.颜正华中药学讲稿 [M].北京：人民卫生出版社，2009：388-389，437.

（收稿日期：2016-11-17 编辑：陶希睿）