钱松杰+李云鹏

摘 要 在上海市社区卫生服务综合改革中出台的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》中要求家庭医生与居民之间通过签约服务关系的建立，落实基本卫生服务项目与综合、全程的健康管理服务，提高居民健康水平。本文运用SWOT分析法，分析松江区开展1+1+1签约服务的主要优势、劣势以及面临的机遇和挑战，需要发挥政府主导作用，加强部门协调沟通，敢于突破瓶颈，才能够把1+1+1签约服务落到实处。

关键词 综合改革；签约服务；优势和劣势；发挥作用

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）04-0016-03

SWOT analysis of 1+1+1 contracted service in Songjiang District

QIAN Songjie， LI Yunpeng

（Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT In the comprehensive reform of community health service in Shanghai， “the guidance on the comprehensive promotion of the family doctor system in this city” requires the establishment of the service relationship between family doctors and residents for implementation of the basic health service projects and the comprehensive and full of health management services to improve the health level of residents. This article uses the SWOT analysis method to analyze the main advantages， disadvantages， opportunities and challenges that Songjiang District has carried out 1+1+1 contract services and proposes that the government needs to play a leading role， strengthen coordination and communication between various departments and dare to break the bottleneck so as to be able to implement 1+1+1 service contract.

KEY WORDS comprehensive reform； contracted service； advantage and disadvantage； play a role

2015年上海市开始了新一轮社区卫生综合改革，市政府出台的《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》[1]中要求家庭医生与居民之间通过签约服务关系的建立，落实基本卫生服务项目与综合、全程的健康管理服务，提高居民健康水平[1]。签约的具体做法是对本市城保居民，在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，原则上按照签约居民所在地选择一家区级医疗机构签约，同时按照居民自身健康需求与就医习惯等因素选择一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合[2]。SWOT分析法[3]（也称“道斯矩阵”）即态势分析法，在20世纪80年代初由美国旧金山大学的管理学教授韦里克提出，它是通过对一个项目或工作的内、外部条件进行优势（Strength）、劣势（Weakness）、机会（Opportunity）和挑战（Threats）进行综合分析，从而对项目或工作进行整体评价，作出战略的制定。下面运用SWOT分析法对松江区开展1+1+1签约服务进行系统分析。

1 优势分析

1.1 政府重视政策支持

近年来中共中央、国务院、上海市委、市政府在深化医药卫生体制改革中陆续出台了一系列重要文件。2015年10月29日中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》[4]，提出推进健康中国建设，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。2015年上海市政府《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发6号）[2]及8个配套文件的出台，对家庭医生1+1+1的签约服务都提供了强有力的支持。

1.2 家庭医生网络健全

松江区社区卫生服务网络自1997年全部完成了标准化建设，所有区内的社区卫生服务中心、社区卫生服务站和村卫生室均开展了标准化建设，并开展了社区卫生服务机构的布点和补点，实现了“纵向到底，横向到边”的网络化形态布局[5]。2007年松江区在全区范围内实行了“全科团队服务”的社区卫生服务新模式，为开展“以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度”打下了坚实基础[6]。2015年松江区15个街镇按照社会治理网格化工作站片区分布，对1 301个网格进行了家庭医生责任区域划分，完成了全部网格中的家庭医生布点工作，实现了家庭医生全覆盖。

1.3 社区服务利用度高

在构建公共卫生和基本医疗服务网底的同时，松江区不断优化社区卫生服务机构的功能，以提高卫生服务的公平性和可及性。全区社区卫生服务经过十几年的改革和发展，在降低醫疗费用、提高服务水平、增进居民健康等方面取得了初步成效，居民对社区卫生服务的利用率也逐步提升。上海社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比重由2009年的35.7%上升到2010年的36.6%，远高于全国其他省、市[7]。

1.4 家庭医生签约基础

松江区自2011年开展家庭医生制服务以来，15个镇、街道全面开展了签约服务，对全区居民下发了“致社区居民一封信”，宣传家庭医生服务理念、内容和形式。通过已经下发的家庭医生联系卡、钥匙扣、台签、冰箱贴等不同方式，营造了家喻户晓的宣传氛围。各社区卫生服务中心家庭医生制服务确立了以慢性病患者、老年人、残疾人、妇女、儿童等重点服务对象为首批签约人群，截止到2016年7月，松江区常住人口签约52.37万人，签约率为33.5%；户籍人口签约44.33万人，签约率为76.6%。方松街道和九亭镇2家社区卫生服务中心2016年试点开展家庭医生1+1+1签约，共签约6千余人。

2 劣势分析

2.1 家庭医生数量不足

在绝对数量上，家庭医生1+1+1签约服务的核心是要有一定数量的家庭医生，以1名家庭医生服务2 500位居民为标准，松江区2015年常住人口为176万余人，需要704名家庭医生，而目前松江区能够提供签约家庭医生服务的医生仅有232名。

在相对数量上，家庭医生现阶段的资质条件是：“注册全科医师，3年以上临床诊疗工作经历”，松江区15家社区卫生服务中心现有临床医生514名，但注册全科医师仅有341名，占临床医生的66.3%，其中家庭医生更仅占临床医生的45.1%，家庭医生相对数量也明显不足。

2.2 家庭医生服务能力偏弱

2015年松江区卫生行政部门的一项人力资源调查结果显示，家庭医生中高级职称仅占1.2%，研究生学历仅占2.4%，其中初级职称的家庭医生人数占总数的23.8%。初级职称的家庭医生中有76.9%的任职期限超过5年，按照他们的任职资格可以晋升中级，但限于体制等原因而没有得到晋升。国内其他发达地区也有类似调查结果，深圳市居民对家庭医生技术水平的满意度只有82.1%，对技术水平满意度最低仅有55.0%[8]。国外的家庭医生有着严格的准入制度，而我国现阶段家庭医生主要由社区卫生服务中心的医务人员转变而来，对于家庭医生的服务内容、服务方式以及建立良好的医患关系等方面能力还需要进一步提高。

2.3 配套制度仍需完善

家庭医生1+1+1签约服务刚刚试点开展，许多配套政策和细则还有待完善，如签约服务内容中“诊断明确、病情稳定的签约居民经家庭医生诊断后可延续上级医院医嘱用药”即所谓的延处方，涉及到的医保费用问题目前还没有很好地解决；家庭医生双向转诊绿色通道虽然已经建立，但运转不畅，未能享有稀缺号源，也难以预约知名专家为患者进行诊疗；在家庭医生评估签约居民的健康状况并制定实施有效的健康管理方案方面，目前也无明确的操作规范和评估标准。

2.4 信息建设相对滞后

上海市卫生和计划生育委员会已建立全市统一的信息网络平台，但几大主体尚未实现网络对接，社区卫生服务站点、体检机构、综合性/专科医院、服务对象之间缺乏有效的健康管理支持保障及协调平台，致使信息不能共享。在现阶段的社区综合改革中，信息化建设也成为改革进程中的短板，家庭医生工作平台、签约人群健康管理、工作量统计分析、与公共卫生的信息整合都成为家庭医生1+1+1签约服务中的瓶颈问题。

3 机会分析

3.1 健康中国战略要求

习近平总书记在2016年8月的“全国卫生与健康大会”上强调：“没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位。”《“健康中国2030”规划纲要》[9]提出到2030年具体实现人民健康水平持续提升、主要健康危险因素得到有效控制、健康服务能力大幅提升等目标，而健康管理是实现这些目标的有效途径之一，其中家庭医生作为居民健康的“守门人”，开展1+1+1签约服务就是对居民开展健康管理的第一步。

3.2 社区综合改革重点

在上海市社区综合改革1+8配套文件中，明确提出做实家庭医生与居民签约服务关系，以家庭医生作为服务与管理主体，赋予家庭医生能够充分调动的卫生资源，构建以家庭医生为基础的分级诊疗，开展对签约居民医保费用管理的改革，使家庭医生成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”。并要求各社区卫生服务中心优先满足本市60岁以上老年居民、慢性病居民的“1+1+1”签约需求。文件的政策内容将有力推进社区家庭医生签约工作的进程。

3.3 居民认可程度提高

随着住院医师规范化培训的开展，优秀的全科医生不断加入到家庭医生队伍中，家庭医生素质、水平、能力有了很大提升，家庭医生在社区居民中的认可程度亦不断提高，居民在1+1+1签约服务中得到实惠，一部分优秀家庭医生的示范作用开始凸显。加之居民的健康意识和健康管理需求也由单一的疾病治疗型逐步向疾病预防型转变，这也为家庭医生开展1+1+1签约服务提供了良好的机会。同时，治未病理念正逐渐被居民所接受，为家庭医生开展签约工作奠定了基础。

4 风险分析

4.1 相关部门政策突破

家庭医生能不能真正成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，关键点在于能不能掌握卫生费用；家庭医生队伍能不能扩大和稳定，关键点在于家庭医生的收入和社会地位。如何调动家庭医生的工作积极性，发挥现有人力资源服务能力的最大化，需要人保、医保、财政等部门的联合政策支持，特别是在落实家庭医生的签约服务费用上，亟需尽快出台政策。

4.2 居民就医模式改变

有资料显示，社区居民对家庭医生的服务需求前4位内容依次为常见病，慢性病诊疗，健康咨询，慢性病管理及预约服务[10]。但也有资料显示，仅有31.4%～51.5%的居民愿意通过签约的方式与家庭医生建立稳固的医疗服务关系或认为自己及家庭需要家庭医生[11]。因此，当前还有相当一部分居民对社区卫生服务和家庭医生缺乏了解和信任，且社區居民对家庭医师的依从性还有待提高。家庭医生除不断提高自身能力以外，还需要加强与居民之间的沟通，切实让签约居民享受到优质和便利的服务，才能让更多居民信任家庭医生，不断敦促居民改变就医习惯和就医模式，从而实现分级诊疗和转诊制度。

4.3 家庭医生队伍建设

基层医疗卫生服务人员是提供基本医疗卫生服务的主力军，是影响服务提供数量、质量和效果的核心要素[12]。随着落实基层首诊和家庭医生制度工作的推进，社区全科医生的工作量还将明显增加，目前的工作环境和收入水平很难对家庭医生产生吸引力，家庭医生短缺现象在一段时间内可能都难以得到有效改善，医生队伍建设将是开展1+1+1签约服务关键中的关键。

4.4 提升信息化建设

利用卫生信息化平台、实施社区卫生服务的可持续发展已成为大家的共识，要克服社区卫生服务发展中的瓶颈，必须应用现代信息技术[13]。家庭医生1+1+1签约完全是建立在信息基础上的一项工作，从签约拥有一张NFC（Near Field Communication，即近距离无线通讯技术）卡开始，到每一步的具体工作都需要信息技术作为支撑，工作进展也取决于信息化程度，如何借助社区卫生服务综合改革加快1+1+1签约信息化，将是近一段时期的工作重点之一。

开展家庭医生1+1+1签约服务是松江区社区卫生服务综合改革的一项重要举措，同时也是一项艰巨复杂的系统工程。只有发挥政府的主导作用，加强部门协调沟通，敢于突破瓶颈，才能把1+1+1签约服务、家庭医生制服务和社区综合改革落到实处，才能在社区首诊、分诊有序、支付补偿等关键环节逐步形成制度与政策合力，推动家庭医生制度成为政府提供基本卫生服务的有效形式。

参考文献

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