王春花++董玲勃

摘要：中国加入WTO后，国际经济政治环境对我国的发展产生越来越大的影响，加上全球老龄化的到来，所以亟需加强对医疗保险制度的改革。建立和完善医疗保险制度关系着广大人民的切身利益，医疗保险也是广大人民关心的重要事件之一。本文从我国医疗保险制度的现状进行分析，找出我国医疗保险制度存在的问题，最后找出解决的对策。

关键词：医疗保险；保险制度；筹资渠道

中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章編号：1001-828X（2016）030-0000-01

一、医疗保险制度的概念

医疗保险制度是按照保险的原则，为一个国家或地区解决居民预防及治疗疾病的问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。医疗保险制度是一个有效的机制在居民医疗保健事业筹资方面，而且它构成了一个更先进的社会保险制度体系，也是一种目前在世界上特别常见的卫生成本管理模式。

二、我国医疗保险制度的现状

我国医疗救助制度主要体现在农村扶贫和农村初级卫生保健等方面，医疗救助的形式表现为一是医疗实际上是为那些城镇职工获得医疗保险后，依然无法负担医疗费用进行的；二是医疗救助是帮助那些处在贫困和疾病之中无法逃脱这种困境的弱势群体。目前，我国看病贵仍是社会的普遍现象，药物价格昂贵，高额的住院费用都是医疗费用短缺常有的事。我国基本医疗保险制度的筹资模式依据制度改革和建设分成四部，即“3+1”模式的结构。城市职工医疗保险的基金筹集通过单位与职工一起缴付，单位缴付的比例以职工工资总额的6%-8%左右进行缴付（各地区比例不尽相同），个人缴付为3%。新型农村合作医疗按照中央财政、地方财政与个人一起分担的原则进行筹集，各区不尽相同。

三、我国医疗保险制度存在的问题

1.医疗保险层次不完善

我国的医疗保险制度的分界线是以农村和城镇划分的，分成新型的农村合作医疗制度和城镇基本医疗制度。在城镇之中又用职业和户籍人口因素分为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。每个系统在不同的集资款项的执行情况下，提供不同层次的医疗保障。这本身就是有损于社会正义，而这个封闭的系统是不利于人口流动、促进社会融合和风险转移的，不能真正实现稳定和可持续的运营在医疗保险方面。这种情况在遇到重大的疾病时，居民们的账户抵抗风险能力也相对较低，对于低收入家庭或是贫困家庭来讲无疑是加重了经济负担。

2.管理与支付方式不合理

各类保健服务提供者管理保险机制相对太弱，虽然保险营销人员开发各种策略来控制服务提供者的行为，但基本上还仅仅局限于签订协议、日常监督检查和事后审查这样实施成本非常高的范围内。在我国，服务项目依然是医疗机构的主要收费标准，但其对成本的控制性缺乏依然是不可忽视的，关键是居民因此而淡化了疾病的预防意识，将治疗作为了主要的服务形式。此外，我国加大了医疗保险制度的改革力度，上述的医疗收费方式对医疗费用起不到控制增长的作用，加之对医疗行为的规范缺乏力度，变相的刺激了医疗费用的不合理增长，这些都是引起社会高度关注的原因所在。

3.筹资尚未形成完善体系

我国城镇医疗保险的资金来源为个人以及政府，其中大部分资金来源于个人。对工作单位来讲，退休员工数量的猛增，使其对保险费用的缴纳压力难以承担，为了改变这样的局面，很多单位开始减少保险的购买力度，甚至会出现停止购买和支付不及时等现象。受此影响，医疗保险很难获得全额的资金来源，个人账户的资金额度也受到了不同程度的限制，直接导致了支出能力的下降。同时，参与医疗保险的群体很难在现行的医保体系中满足相应的需求。无论是城市居民医保，还是新农合制度，在资金的筹集方式上是大同小异的，而政府从中的责任被放大，不但要补贴医保基金无力支付的部分，而且对参与医疗保险的居民也要进行直接补贴。但不可忽视的是，依然有很多参与统筹的地区，因为对上述补助方式缺乏足够的财政保障，因此难以足额补助，这也成为了制度运行受阻的根本原因。

四、我国医疗保险制度如何进行完善的对策建议

1.丰富医疗保险的层次

覆盖率的提升是首要任务，无论采用什么样的方式方法，都应该确保基本需求得到满足，并以此为基础增加能够给予满足的层次，形成覆盖面广括、保障方式灵活规范的医疗保险制度体系。为实现全面建设该系统的目标，我们必须着眼长远，立足目前焦点，在制度政策与安全方法等领域，着力于医保制度的进一步推进和完善。至于推进的具体措施，既要树立制度建设的目标，又不能忽视社会发展和社会经济承受能力的客观事实，对目标的制定要结合不同阶段予以细化，无论是束手束脚的稳定还是不顾后果的激进都要避免。放眼未来，城镇职工的整体性医疗问题如何解决，依然是建设医保制度的核心任务，在此基础上，城市卫生保健工作的探讨也应该分区域的展开。与此同时，我国还应加强提供多方位不同层次的医疗服务，比如疾病的防疫、精神卫生、妇幼保健、病后的复建、家庭的护理等。

2.管理与支付方式的细化

医疗保险制度的平稳运行，需要建立在切实可行的保障机制、基金供求关系的平衡、服务体系的管理等工作的基础上。以人为本在医疗保障的管理制度中依然是基本的建设前提，并且要奉行正确的管理理念。在制度的建立过程中，对需求和方法以及流程等各个环节的管理是缺一不可的。从管理层的角度来看，管理网络是否先进，对其长效机制的建立是至关重要的。网络管理的作用主要体现在办事效率和预警监测时效的提高方面，同时也能够为分析和决策提供支持。

3.构建多元化筹资渠道

政府财政对医疗补贴制度的建设力度进一步加强，可以有效减少民众的医疗负担，为了避免不称职行为的出现，需要完成监督保障机制的建设和完善，并且逐渐实现筹资渠道的多元化发展。在我国当前的医疗卫生事业中，资金的筹措主要来自于政府财政的支持，但不能因此就将政府视为唯一筹资渠道，多种医疗模式共同发展才是未来的主流趋势。看病难和看病贵等问题的存在，资源配置的有效性缺乏是根本原因，各种调控措施的初衷是好的，但是真正的作用没有得到体现。而上述问题的存在，直接导致了当前医疗环境的错综复杂，也从客观角度凸显了民众对医疗服务缺乏购买力，使其市场中的主体地位得不到体现。

参考文献：

[1]卢祖珣.社会医疗保险学.人民卫生出版社，2013：51-53.

[2]陈自满.我国医疗保险支付方式研究.南京：南京医科大学报.2013，（09）：87-88.

[3]王静.我国医疗保险筹资方式.科学出版社，2014：16-19.