疾病的“坐标”

2017-03-07周小鸽

临床与实验病理学杂志 2017年1期

周小鸽

疾病的“坐标”

周小鸽

1 疾病的“坐标”

在淋巴组织疾病的诊断中，作者有一点点体会。当遇到一个病例时，应该弄清以下几点。（1）患者年龄：是儿童、年轻人、中年人或老人？（2）疾病范围：是局灶性（或局限性）还是系统性（全身性）疾病？（3）发病急缓：是急性病（起病急）还是缓慢病？（4）进展速度：疾病进展是迅速还是缓慢？（5）病变部位：病变在结内还是结外？结外的准确部位？（6）病变大小：发病时（或发现时）的大小？活检时的大小？

上述问题弄清楚了，该疾病大概的“坐标”就明确了。若最后病理诊断的疾病在该“坐标”区域或附近，诊断结果就基本相符；若最后病理诊断的疾病离这个“坐标”较远，那么诊断结果误诊的可能性大。

值得注意的是：上述“6条参数”均为患者的临床信息，所以病理医师要予以重视，特别是重视这“6条参数”。

2 “6条参数”的含义

第一条参数：要弄清患者年龄，确保年龄信息的真实性。其意义在于不同年龄的人群罹患淋巴组织疾病的种类不同。如儿童青少年常见淋巴瘤包括：淋巴母细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋巴组织增殖性疾病。老人常见淋巴瘤：弥漫大 B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、边缘带B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤、非特殊类型外周 T细胞淋巴瘤等。Kikuchi病常见于年轻人（中位年龄25岁）；淋巴瘤样肉芽肿常见于中老年人（中位年龄50岁）。

第二条参数：要弄清疾病（或病变）范围。明确病变是单发或局部病变，还是全身多发病变。了解疾病范围的意义在于不同疾病累及的范围不完全相同。有的疾病起病（或就诊）时就是全身性疾病，如白血病、多数低级别滤泡性淋巴瘤、血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤等；而有的疾病长期处于局部区域或单系统受累及，如眼睑／眼眶黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤、蕈样霉菌病等；霍奇金淋巴瘤开始往往只是局部病变，淋巴结肿大融合，然后缓慢向下一站淋巴结扩散；弥漫大B细胞淋巴瘤开始也常常是局部病变，但迅速且跳跃式向全身扩散。这种信息可以通过病史、影像学（如B超、CT、核磁、PET-CT）、外周血和骨髓检查获得。有时检验结果也能提示为系统性疾病，如淋巴结内看见很多浆细胞，不知是否是局部反应还是全身病变的一部分，此时如果化验显示血清免疫球蛋白增高，就提示为后者。发烧常常理解为全身性症状。由于病理申请单提供的信息常常有限，若遇到较疑难的病例病理医师最好亲自询问，甚至进行体检。

第三条参数：要弄清患者起病急缓。起病急是指患者生病前健康如正常人，无明显不适，突然发病，1～2天内出现明显症状，如发烧、淋巴结或扁桃体肿大。起病缓慢的含义是症状比较隐匿，不适缓慢出现，逐渐变得明显或加重。了解起病急缓的意义在于不同疾病的起病急缓不同。感染性疾病一般起病急，如感冒、传染性单核细胞增多症、Kikuchi病、药物过敏性淋巴结炎。ALK＋间变性大细胞淋巴瘤起病也比较急，而多数淋巴瘤起病缓慢，特别是惰性淋巴瘤。因此，起病急的病变不要轻易诊断为淋巴瘤。

第四条参数：要弄清疾病进展速度。疾病的进展速度多数情况是指病变或肿块生长速度。判断肿块生长速度方法：发现肿块时的大小与活检时肿块大小相比较，了解这段时间内包块的生长速度。大致估算方法：半年至一年肿瘤直径增长1 cm，提示肿块生长较缓慢；半年至一年直径增长 2～3 cm，提示肿块生长较快；半年肿瘤直径增长3～5 cm，提示肿块生长快。了解疾病进展速度的意义在于不同疾病的进展速度不同，疾病进展缓慢提示惰性病变（惰性淋巴瘤、Castleman病、结节病、Kimura病等），疾病进展快提示侵袭性病变，如弥漫大B细胞淋巴瘤等，但如果疾病进展超快（如1～2天内出现1个大肿块）提示良性病变的可能性大。

第五条参数：要弄清病变的准确部位。人体除毛发和指甲外均会发生淋巴组织疾病，但不同部位好发不同的淋巴组织疾病，如脑、乳腺、睾丸好发弥漫大 B细胞淋巴瘤；眼眶和眼睑好发黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤；皮肤好发蕈样霉菌病等。并且不同的淋巴瘤也有不同的好发部位，如霍奇金淋巴瘤、血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤、Kikuchi病、Kimura病等好发于淋巴结而很少在淋巴结外发生；相反，NK／T细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织边缘带 B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等好发于淋巴结外而很少在淋巴结发生。

第六条参数：要弄清病变大小。不同疾病表现的病变大小也不完全相同，如胃黏膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤出现的溃疡一般在1 cm以内，几乎不会超过2 cm，超过2 cm的胃溃疡性淋巴瘤一般不是黏膜相关淋巴组织边缘带 B细胞淋巴瘤，而是侵袭性淋巴瘤（如弥漫大 B细胞淋巴瘤等）。Kikuchi病肿大的淋巴结一般不超过2 cm；慢性淋巴细胞性白血病累及淋巴结、低级别滤泡性淋巴瘤累及的淋巴结多数小于2～3 cm。

3 部分淋巴组织疾病所在“坐标”

3.1 儿童青少年常见淋巴瘤包括淋巴母细胞淋巴瘤、霍

奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EBV＋淋

巴组织增殖性疾病。

3.2 儿童青少年／系统性（发烧）／急性／淋巴结（扁桃体）肿大包括传染性单核细胞增多症、Kikuchi病、疫苗相关淋巴结炎、药物性淋巴结炎等。

3.3 儿童青少年／系统性／进行性／淋巴结（或肿块）增大包括 ALK＋间变性大细胞淋巴瘤（发烧）、淋巴母细胞淋巴瘤（淋巴结：多为 T淋巴母细胞淋巴瘤、结外：多为 B淋巴母细胞淋巴瘤）、EBV＋淋巴组织增殖性疾病（脾大）、Langerhans细胞组织细胞增生症（多发）等。

3.4 儿童青少年／局灶性／进行性／淋巴结肿大包括霍奇金淋巴瘤、Castleman病、Rosai-Dorfman病、Langerhans细胞组织细胞增生症（单发）等。

3.5 儿童青少年／回盲部（腹腔）／快速增大肿块包括Burkitt淋巴瘤、弥漫大 B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤等。

3.6 儿童青少年／纵隔快速增大肿块包括 T淋巴母细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等。

3.7 老人常见淋巴瘤包括弥漫大 B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、B小细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病、边缘带 B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤、非特殊类型外周 T细胞淋巴瘤等。

3.8 中年人常见淋巴瘤包括弥漫大 B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘带 B细胞淋巴瘤、NK／T细胞淋巴瘤、肠病 T细胞淋巴瘤、肝脾 T细胞淋巴瘤等。

3.9 中老年／系统性／较快速／淋巴结肿大包括血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤、弥漫大 B细胞淋巴瘤（部分病例）、间变性大细胞淋巴瘤等。

3.10 中老年／系统性／缓慢／淋巴结肿大包括滤泡性淋巴瘤低级别、B小细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病等。

3.11 中老年／局灶性／较快速／淋巴结肿大包括弥漫大 B细胞淋巴瘤（部分）、滤泡性淋巴瘤高级别、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

3.12 中老年／局灶性／缓慢／淋巴结肿大包括结内边缘带B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤（部分）等。

4 举例

例1，女性，67岁。入院前嗳气2个月余，15天前消化道出血，无 B症状。体检扪及浅表淋巴结肿大，胸腹部 CT检查未见异常。胃镜示：环胃窦生长的溃疡性病变，边界清楚，质脆，易出血。

坐标分析：（1）老年；（2）稍缓慢起病（嗳气 2个月余）；（3）局部病变（胃溃疡性病变）；（4）疾病进展较快（从出现症状到出血小于2个月）；（5）病变部位（在胃窦）；（6）大小（环胃窦）。

总结分析：该病例的坐标为老年疾病／稍慢起病／但进展较快／局部疾病。因此，如果该疾病是淋巴瘤，诊断为儿童常见的淋巴瘤、惰性淋巴瘤（胃的病变应想到黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤Ⅰ～Ⅱ级）、系统性淋巴瘤（B小细胞淋巴瘤／慢性淋巴细胞性白血病、急性淋巴瘤／淋巴母细胞淋巴瘤、NK细胞白血病等），误诊的可能性大。

最终病理诊断：胃非霍奇金弥漫大 B细胞淋巴瘤，生发中心细胞起源；诊断结果与“坐标”吻合。

例2，男性，5岁。入院 5天前突发腹痛，就诊考虑肠套叠，保守治疗数日无好转，无B症状，头部胸部 CT未见肿物，腹腔 B超肠系膜多发稍大淋巴结，余未见异常。遂手术切除回盲部肿物大小3 cm×2 cm×1 cm，阑尾系膜可见0.5 cm结节。

坐标分析：（1）儿童；（2）起病急；（3）回盲部（肠套叠）；（4）局部病变。

总结分析：该病例的坐标为儿童／起病急／局部病变。儿童几乎无惰性淋巴瘤，如果诊断结果为惰性淋巴瘤，误诊的可能性大。在常见的几个儿童淋巴瘤里，淋巴母细胞淋巴瘤往往是系统性的（少数开始也可在局部），不作首先考虑；霍奇金淋巴瘤较少发生在结外，发生在回盲部罕见，因此不多作考虑。肠套叠后发现在回盲部部位有肿物，是中国很多Burkitt淋巴瘤的特征。因此，是首先怀疑 Burkitt淋巴瘤的重要线索。当然，最终结果也可能是弥漫大B细胞淋巴瘤或介于 Burkitt淋巴瘤与弥漫大 B细胞淋巴瘤之间的灰区淋巴瘤。

最终病理诊断：（回盲部）非霍奇金 B细胞淋巴瘤，高级别，倾向 Burkitt淋巴瘤；诊断结果与“坐标”吻合。

例3，女性，23岁。入院前 1个月前无意中发现右颈部肿大，疼痛，发热，最高体温 39.3℃，血常规白细胞2.06× 109个／L，淋巴细胞百分比升高，彩超示双侧颈部多发肿大淋巴结，大者1.6 cm×0.6 cm。彩超未见双侧腋下、腹股沟及腹部肿大淋巴结，行右颈部淋巴结活检。

坐标分析：（1）年轻女性；（2）起病急，发烧；（3）双颈部淋巴结肿大，＜2 cm，疼痛；（4）相对局部病变。

总结分析：该病例的坐标为年轻女性／起病急／病程短／相对局部病变（有全身症状）／结内病变／病变较小。起病急、发烧、淋巴结疼痛的特征提示不倾向于淋巴瘤，而倾向于感染性疾病。

最终病理诊断：（右颈部）淋巴结 Kikuchi病，诊断结果与“坐标”吻合。

例4，女性，24岁。入院2个月前无意中发现左侧颈部一肿物，直径约2 cm，无压痛，全身皮肤瘙痒、皮屑。1个月后出现轻微呼吸困难就诊。影像学检查显示：颈部多发肿大淋巴结，左侧锁骨上窝肿大淋巴结，双侧腋窝多发小淋巴结，前上纵膈淋巴结肿大融合；自述无 B症状，取左侧颈部淋巴结活检。

坐标分析：（1）年轻女性；（2）起病较慢；（3）颈部多发淋巴结肿大，无疼痛；纵隔淋巴结肿大融合；（4）相对局部病变。

总结分析：该病例的坐标为年轻女性／起病较慢／病程中等／相对局部病变（颈至纵隔）／结内病变／病变多发融合。年轻女性起病较慢多发淋巴结肿大并融合且累及纵隔，最有可能是霍奇金淋巴瘤，其次是 T淋巴母细胞淋巴瘤，但后者进展较快且淋巴结不融合。

最终病理诊断：经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，诊断结果与“坐标”吻合。

R 733

1001－7399（2017）01－0001－03

10.13315／j.cnki.cjcep.2017.01.001