暴文春， 祁兴顺译， 汤善宏， 李宏宇审校

(1 辽宁中医药大学， 沈阳 110032； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 成都军区总医院 消化内科， 成都 610083)

《2017年日本特发性门静脉高压研究组：门静脉血流动力学异常相关疾病诊治指南》摘译

暴文春1,2， 祁兴顺2译， 汤善宏3， 李宏宇1,2审校

(1 辽宁中医药大学， 沈阳 110032； 2 沈阳军区总院 消化内科， 沈阳 110840；3 成都军区总医院 消化内科， 成都 610083)

高血压, 门静脉； 血流动力学； 诊断； 日本； 诊疗准则

特发性门静脉高压(idiopathic portal hypertension，IPH)可引起门静脉血流动力学异常，迄今为止尚未明确其病因及具体治疗方法。日本厚生劳动省于1975年建立日本IPH研究组；随后，也将肝外门静脉阻塞(extra-hepatic portal obstruction，EHO)和布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)增加至该研究项目之中。日本IPH研究组旨在准确评估日本这3种疾病的发病现状、阐明疾病的病因和发病机制、研发新的治疗方法。日本IPH研究组长期致力于研究门静脉血流动力学异常相关疾病的流行病学、病理学和分子生物学。主要研究发现包括：(1)IPH存在特异的肝脏异常基因；(2)日本和西方国家BCS病理表现存在显著差异；(3)日本BCS患者发生肝细胞癌比率更高。日本IPH研究组于2001年发表了“门静脉血流动力学异常相关疾病诊治指南(2001)”，其中包括门静脉血流动力学异常相关疾病的诊断标准；于2013年更新为“门静脉血流动力学异常相关疾病诊治指南(2013)”，其中包括最新的诊治策略。

1 IPH诊断指南

1.1 疾病的本质和症状 IPH是由肝内周围门静脉分支阻塞和狭窄引起的门静脉高压征。根据疾病严重程度，症状如下：具有出血风险的食管静脉曲张、异位静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、腹水、肝性脑病、出血倾向、脾肿大、贫血、肝功能异常和门静脉血栓。一般来说，若IPH未进展至肝硬化，则无发生肝细胞癌的危险因素。该病的病因仍不清楚。现已有学者提出肝内周围门静脉血栓学说、脾来源学说、自身免疫性紊乱学说。

1.2 流行病学 根据2005年的全国流行病学调查数据，2004年确诊为IPH并接受治疗的患者人数为640～1070例。男女比例约为1∶2.7，女性患病率更高。确诊疾病的高峰年龄约在40～50岁，平均年龄约为49岁。

1.3 实验室检查

1.3.1 一般实验室检查

(1)血液检测：至少一系血细胞成分减少，尤以血小板数减少为著。

(2)肝功能检查：常轻度异常。

(3)内镜检查：常见上消化道静脉曲张，偶见门静脉高压性胃病，十二指肠、胆管周围和下消化道异位静脉曲张。

1.3.2 影像学检查

(1)超声、CT、MRI和腹腔镜检查:

1)常见脾肿大。

2)在疾病进展的不同阶段，常见肝脏边缘萎缩，中央代偿性水肿。

3)肝脏表面光滑，偶见肝脏表面波浪样改变。

4)偶见肝内结节(结节性再生性增生和局灶性结节增生)。

5)脾动、静脉明显增宽。

6)多普勒超声显示门、脾静脉血流显著增加。

7)多普勒超声也可显示肝内及肝外门静脉血栓形成。

(2)肠系膜上动脉造影门静脉期和经皮经肝穿刺门静脉造影：可见肝内周围门静脉分支结构异常，呈低密度；偶见肝内门静脉粗大分支和肝外门静脉血栓形成。(3)肝静脉造影和压力测量：常见肝静脉分支相互吻合和“柳树样”改变；肝静脉楔压正常或轻度升高。

(4)超声弹性成像测量肝脏和脾脏硬度常显示:肝脏硬度略有增加，脾脏硬度显著增加。

1.3.3 病理检查

(1)肝脏大体表现：偶见肝脏萎缩。肝表面可光滑，也可呈波浪状，或可呈不规则波形。偶见肝脏形态异常。肝脏横切面常见肝包膜下肝实质缺失。肝内粗大门静脉分支及门静脉主干常通畅，偶见血栓形成。偶见增生性结节。无肝硬化。

(2)肝脏组织学表现：常见肝内周围门静脉分支破坏和狭窄、肝内门静脉分支闭塞、异常侧支静脉形成。可见门静脉纤细纤维化，可见门静脉纤维性扩张。可见肝细胞增生，偶见结节性增生。但无周围性纤维化。此种增生不同于肝硬化的再生结节。

(3)脾脏大体表现：可见明显脾肿大。

(4)脾脏组织学表现：红脾髓脾窦(静脉窦)增生，网状纤维和胶原纤维增生，脾小梁可见Gamna Gandy结节。

1.4 诊断 由于IPH是一种综合征且在不同疾病阶段存在不同发病机制，因此应全面地根据一般实验室检查、影像学和病理学检查结果作出诊断。根据肝脏组织病理学结果以明确诊断。需鉴别以下疾病：肝硬化、肝外门静脉阻塞、布加综合征、血液病、寄生虫感染、肉芽肿性肝病、先天性肝纤维化、慢性病毒性肝炎、非肝硬化性原发性胆汁性胆管炎。

2 EHO诊断指南

2.1 疾病的本质和症状 EHO是一种肝外门静脉阻塞导致门静脉高压的综合征。根据疾病严重程度，症状如下：具有出血风险的食管静脉曲张、异位静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、腹水、肝性脑病、出血倾向、脾肿大、贫血和肝功能减退。分为原发性EHO和继发性EHO。原发性EHO病因仍不清楚，现已有学者提出与异常血管形成、凝血异常和骨髓增生性疾病有关。继发性EHO病因包括新生儿脐炎、肿瘤、肝硬化、IPH相关的肝外门静脉血栓、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎和腹部手术。

2.2 流行病学 根据2005年的全国流行病学调查数据，2004年确诊为EHO并接受治疗的患者人数为340～560例。男女比例约为1∶0.6，男性患病率稍高。确诊疾病的高峰年龄约在40～50岁，平均年龄约为40岁。

2.3 实验室检查

2.3.1 一般实验室检查

(1)血液检测：至少一系血细胞成分减少。

(2)肝功能检查：偶见轻度异常。

(3)内镜检查：常见上消化道静脉曲张，偶见门静脉高压性胃病，十二指肠、胆管周围和下消化道异位静脉曲张。

2.3.2 影像检查

(1)超声、CT、MRI和腹腔镜检查：

1)肝外区域(包括肝门)门静脉阻塞可导致离肝的侧支静脉形成。

2)常见脾肿大。

3)肝脏表面正常，肝萎缩不明显。

4)增强CT偶见肝门区域密度降低，肝包膜下区域密度增强。

(2)肠系膜上动脉造影门静脉期：可见肝外区域的门静脉阻塞。肝门部可见门静脉阻塞，导致离肝的侧支静脉形成，即“海绵样变性”。

2.3.3 组织病理学检查

(1)肝脏大体表现：可见门静脉主干阻塞及海绵样变性。肝脏表面光滑。

(2)肝脏组织学表现：肝小叶结构完整，肝内门静脉分支通畅。肝门区可见到轻度炎症细胞浸润和轻度纤维化。无肝硬化。

2.4 诊断 主要根据影像学检查结果以明确诊断。

3 BCS诊断指南

3.1 疾病的本质和症状 BCS是一种由肝静脉主干和肝段下腔静脉阻塞或狭窄引起的综合征，可发展为门静脉高压。根据疾病严重程度，症状如下：食管胃底静脉曲张破裂伴出血风险、异位静脉曲张、门静脉高压性胃肠病、腹水、肝性脑病、出血倾向、脾肿大、贫血、肝功能异常、下肢浮肿、下肢静脉曲张、胸和腹壁静脉曲张。多数情况下，发病时间不确定，长期可进展至淤血性肝硬化，常见于亚洲国家。急性阻塞和狭窄导致的BCS表现为急性症状，常见于西方国家。亚洲国家常见下腔静脉阻塞，西方国家常见肝静脉阻塞。分为原发性BCS和继发性BCS。原发性BCS病因仍不清楚，现已有学者提出与血栓、异常血管形成、血凝异常和骨髓增生性疾病有关。继发性BCS病因包括肝肿瘤。晚期患者可能会发生肝细胞癌。

3.2 流行病学 根据2005年的全国流行病学调查数据，2004年确诊为BCS并接受治疗的患者人数为190～360例。男女比例约为1∶0.7，男性患病率稍高。确诊疾病高峰年龄在20～30岁，平均年龄约为42岁。

3.3 实验室检查

3.3.1 一般实验室检查

(1)血液检测：至少一系血细胞成分减少。

(2)肝功能检查：根据疾病严重程度，可表现为不同程度的肝功能受损。

(3)内镜检查：常见上消化道静脉曲张，偶见门静脉高压性胃病，十二指肠、胆管周围和下消化道异位静脉曲张。

3.3.2 影像学检查

(1)超声检查、CT、MRI和腹腔镜：

1)肝静脉主干和肝段下腔静脉阻塞或狭窄。超声多普勒检查偶见肝静脉主干和肝段下腔静脉反流或湍流，肝静脉血流呈平坦波形或缺失。

2)脾肿大。

3)淤血性肝肿大，以尾状叶肿大为著。进展至肝硬化时，可出现肝脏萎缩。

(2)下腔静脉和肝静脉造影及压力测量：可见肝静脉主干和肝段下腔静脉阻塞和狭窄。肝段下腔静脉阻塞的形态多种多样，包括血管膈膜性阻塞，甚至广泛性闭塞。偶见侧支静脉形成，包括腰升静脉、奇静脉、半奇静脉。可见肝静脉分支相互吻合。肝段下腔静脉压力升高，肝静脉压和肝静脉楔压也可升高。

3.3.3 病理检查

(1)肝脏大体表现：急性期，淤血性肝肿大；慢性期，肝纤维化和晚期充血性肝硬化。

(2)肝脏组织学表现：急性淤血期，可见肝小叶中心区域肝窦扩张；严重淤血时，可见肝小叶中心区域坏死。可见肝小叶结构翻转图像(门管区位于中央，肝细胞周围淤血)和肝小叶中心区域纤维化，可导致慢性淤血改变。晚期患者可见连接肝小叶中心区的桥接性纤维化、纤维隔形成(肝硬化征象)。

3.4 诊断 主要根据影像学检查及病理结果以明确诊断。

[本文首次发表于Hepatol Res, 2017]

引证本文：BAO WC, QI XS, TANG SH, et al. An excerpt of the Japanese research group on IPH: diagnosis and treatment guidelines for aberrant portal hemodynamics (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 432-434. (in Chinese)

暴文春， 祁兴顺， 汤善宏， 等. 《2017年日本特发性门静脉高压研究组：门静脉血流动力学异常相关疾病诊治指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(3): 432-434.

(本文编辑：王亚南)

An excerpt of the Japanese research group on IPH: diagnosis and treatment guidelines for aberrant portal hemodynamics (2017)

BAOWenchun,QIXingshun,TANGShanhong,etal.

(LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China)

hypertension, portal； hemodynamics; diagnosis； Japan； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.006

2017-01-25；

2017-01-25。

暴文春(1983-)，女，主要从事消化系统疾病诊治研究。

祁兴顺，电子信箱：xingshunqi@126.com；李宏宇，电子信箱：13309887041@163.com。

R657.34

B

1001-5256(2017)03-0432-03