张雷炎，蒋建农，王 勇，孟伟春，蒋海平，曹骏敏

·临床论著·

有限切开复位钛缆环扎结合髓内钉固定治疗股骨转子下骨折

张雷炎，蒋建农，王 勇，孟伟春，蒋海平，曹骏敏

目的 探讨采用有限切开复位钛缆环扎结合髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的临床疗效。方法 对20例股骨转子下骨折患者采用有限切开复位、钛缆环扎固定骨折端，自大转子顶点顺行插入股骨头状髓内钉进行固定。结果 患者均获得随访，时间12～36个月。骨折均愈合，时间为3～6个月。按照Beigessner标准评定骨折复位质量：解剖复位17例，轻度畸形复位3例。末次随访时按照Harris评分标准评定患髋功能：优14例，良4例，可2例，优良率为18/20。术后无感染、复位丢失、内固定失效等并发症发生。结论 有限切开复位钛缆环扎结合髓内钉固定是治疗长斜形和长螺旋形股骨转子下骨折合理而有效的方法，临床疗效满意。

股骨转子下骨折;骨折固定术,髓内;钛缆

股骨转子下骨折通常指发生于小转子至其远端5 cm之间的骨折[1]。对于长斜形和长螺旋形骨折，由于骨折块受髋部强有力肌肉的牵拉，移位明显，闭合复位往往非常困难，复位后骨折块间容易发生分离导致畸形愈合[2]。2010年6月～2014年12月，我科采用有限切开复位钛缆环扎结合髓内钉固定治疗20例长斜形和长螺旋形股骨转子下骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组20例，男17例，女3例，年龄 20～84岁。左侧12例，右侧8例。患者均为闭合骨折。术前常规行CT检查，了解骨折块的大小、形态和粉碎程度等。骨折按照Seinsheimer分类：ⅡB 型9例，ⅢA 型5例，Ⅳ型 2例，Ⅴ型4例。合并伤: 骨盆骨折3例，同侧髋臼骨折1例，腰椎骨折2例，对侧桡骨远端骨折1例。受伤至手术时间3～8 d。患者均使用股骨头状髓内钉：其中专家级股骨髓内钉(A2FN)6例，股骨近端髓内钉(PFN)10例，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)4例。

1.2 手术方法 全身麻醉。患者仰卧位。先尝试闭合复位，若闭合复位失败后则行有限切开复位：借助C臂机透视初步判断头颈内螺钉的体外位置作为手术切口的最高点，并向远端延长约6 cm，术中尽量减少软组织和骨膜的剥离，通过牵引、旋转患肢和借助复位工具(如持骨钳、骨剥和骨钩等)进行骨折端的复位。术中用手指触摸和借助C臂机透视评估复位情况，复位满意后用持骨钳固定骨折端，在持骨钳的上方或下方使用钛缆引导器置入1根钛缆进行环扎固定。后于大转子顶点处向上做长约5 cm的纵向切口，手指触摸到大转子顶点，以大转子前1/3和后2/3交界处为进针点置入导针。正、侧位透视满意后进行扩髓，然后置入股骨髓内钉，利用体外瞄准器置入头颈内螺钉，远端锁钉利用体外瞄准器或采用徒手技术进行静态锁定。C臂机再次透视，见骨折复位和内固定位置满意后逐层关闭切口。

1.3 术后处理 高龄患者常规使用低分子肝素抗凝。根据骨折类型、内固定位置和合并伤决定下床时间：ⅡB型一般术后1周部分负重行走，逐渐增加负重量；ⅢA、Ⅳ、Ⅴ型一般于术后4周部分负重行走，逐渐增加负重量。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，手术时间为60～150 min，术中失血量200～800 ml。按照Beigessner标准评定骨折复位质量：解剖复位17例，轻度畸形复位3例。患者均获得随访，时间12～36个月。骨折均愈合，时间为3～6个月。末次随访时按照Harris评分标准评定患髋功能：优14例，良4例，可2例，优良率为18/20。术后无感染、复位丢失、骨折不愈合、内固定失效等并发症发生。

典型病例见图1。

图1 患者，男，33岁，右股骨转子下骨折，采取有限切开复位钛缆环扎结合A2FN固定术后X线片，显示骨折端解剖复位、内固定位置满意

3 讨论

本组对于长斜形和长螺旋形股骨转子下骨折的治疗策略为：术前仔细评估骨折形态和移位方向，首先借助牵引床和C臂机行闭合复位，若闭合复位失败后则果断地改行有限切开复位，切开暴露尽量减少骨折端软组织和骨膜的剥离，通过牵引、旋转和运用持骨钳钳夹等方法行骨折端复位和维持，术中运用手指的触摸和C臂机透视评估骨折的复位情况。本组20例术中均能迅速找到进针点、建立正确的隧道和置入髓内钉，17例获得解剖复位，3例轻度畸形复位。

在临床中我们发现，Vancouver B2型股骨柄假体周围骨折的骨折线常为长斜形或长螺旋形，通常采取广泛暴露股骨长柄假体行翻修，同时髓外采用钛缆环扎加强固定，骨折端能够获得满意的愈合[3]。而长斜形或长螺旋形股骨转子下骨折类似于Vancouver B2型股骨柄假体周围骨折。本组20例长斜形和长螺旋形股骨转子下骨折均采用钛缆环扎加强固定，术后随访显示骨折均获得愈合，无复位丢失和内固定失效等并发症发生，临床疗效满意。

我们认为应用钛缆环扎固定具有以下优点：① 有利于骨折复位和复位的维持，因而容易建立正确的髓内钉隧道和置入髓内钉。② 有利于增加骨折端皮质骨的接触面积，从而促进骨折愈合、缩短愈合时间和减少骨折不愈合的发生率。③ 有利于提高内固定强度，患者可以早期下地行走，尤其对老年患者有利。④ 有利于应力在骨与内固定物之间传递，减少并发症的发生。

使用钛缆时应该注意以下几点：① 尽量减少钛缆的使用数量。② 术中钛缆的放置位置需要准确判断，以免影响头颈内螺钉的放置。③ 借助钛缆引导器置入钛缆，无需过多的剥离软组织，尤其是内侧软组织以免影响骨折愈合和损伤血管。

[1] Kennedy M T, Mitra A, Hierlihy T G, et al. Subtrochanteric hip fractures treated with cerclage cables and long cephalomedullary nails:a review of 17 consecutive cases over 2 years[J]. Injury, 2011,42(11):1317-1321.

[2] 孟位明,许红生,付卫杰,等.股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2014,17(2):165-167.

[3] 王 勇,蒋建农,都 斌,等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类及治疗[J].中华创伤杂志，2014,30(11):1124-1130.

(接收日期：2016-12-20)

Limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for femoral subtrochanteric fractures

ZHANGLei-yan,JIANGJian-nong,WANGYong,MENGWei-chun,JIANGHai-ping,CAOJun-min

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofYixingCityAffiliatedtoJiangsuUniversity,Yixing,Jiangsu214200,China)

Objective To discuss the clinical and radiological results of using limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails for subtrochanteric fractures. Methods The 20 cases of subtrochanteric fractures were performed with limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails. Results All the patients were followed up for 12～36 months, and fracture healing time was 3～6 months. According to Beigessner′s standards of fracture reduction, 17 cases were anatomic reduction, 3 cases were minor malreduction. At last follow-up, according to Harris hip score system, 14 cases were excellent, 4 cases were good, 2 cases were acceptable, the excellent and good rate was 18/20. There were no infection，reduction loss，implant failure cases. Conclusions In the treatment of long oblique and spiral fractures in the subtrochanteric femur, limited open reduction and internal fixation with cerclage cables and intramedullary nails are feasible and effective choice.

femoral subtrochanteric fracture;fracture fixation,intramedullary；titanium cable

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.040

江苏大学附属宜兴市人民医院骨科, 江苏 宜兴 214200

张雷炎,男,副主任医师,科主任,主要从事创伤骨科研究，E-mail:staff222@yxph.com

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)01-0089-02