张家恺，梁培雄，刘 忠

·临床论著·

局部使用氨甲环酸联合肾上腺素对全髋关节置换术后失血量的影响

张家恺，梁培雄，刘 忠

目的 评估氨甲环酸联合肾上腺素关节腔内局部使用对全髋关节置换(THA)术后失血量影响。方法 将55例单侧股骨头坏死行THA患者根据局部使用药物不同分为试验组(术中关节腔内注射氨甲环酸联合肾上腺素混合液，21例)和对照组(术中关节腔内注射氨甲环酸，34例)。比较两组以下指标：隐性失血量，总失血量，输血量，输血率，术后第1、3、5天血红蛋白，D-二聚体，术后深静脉血栓(DVT)发生率。结果 试验组的隐性失血量及总失血量均低于对照组(P<0.05)。两组术后24 h D-二聚体值差异无统计学意义(P>0.05)。两组血红蛋白值在术后第3天达最低，而试验组高于对照组(P<0.05)，术后第1、5天两组差异无统计学意义(P>0.05)。试验组有2例、对照组有4例接受异体输血，差异无统计学意义(P>0.05)。术后试验组有2例、对照组有3例发生下肢远端DVT，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 THA术中使用氨甲环酸联合肾上腺素关节腔内局部注射，可有效降低隐性失血量及总失血量，而不增加DVT的风险。

氨甲环酸;肾上腺素;输血;隐性失血;全髋关节置换术

全髋关节置换术(THA)围手术期失血量可高达1 188 ～ 1 651 ml，特别是隐性失血，致使THA输血率高达16%～37%[1]；严重影响患者术后康复，增加住院时间、医疗费用及围手术期并发症[2-3]。如何有效减少THA围手术期失血量及输血率，一直是该领域的研究热点。目前，氨甲环酸(TXA)常被用于降低THA围手术期失血量，但是单用TXA仍有一部分患者需要输血。为进一步降低THA围手术期失血量，2013年4月～2015年4月，我科尝试采用TXA联合肾上腺素关节腔内注射，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择及分组 纳入标准：① 单侧股骨头坏死者；② 初次THA者；③ 随访资料完整者。排除标准：① 凝血功能障碍；② 患侧下肢有感染史；③ 贫血；④ 周围神经病变；⑤ 恶性肿瘤；⑥ 血管栓塞史；⑦ TXA或低分子肝素禁忌证；⑧ 术前服用抗凝药物史；⑨ 不能配合试验者。共55例患者符合上述标准纳入分析。根据降低围手术期失血量方式不同，将患者分为试验组(术中关节腔内注射TXA联合肾上腺素混合液)和对照组(术中关节腔内注射TXA)。患者均知情同意并签字。

1.2 病例资料 ① 试验组：21例，男18例，女3例；年龄46～74(62.5±12.8)岁；左侧11例，右侧10例；体重61～79(62.5±11.9) kg；身高156～178(161.5±13.7)cm；体重指数(BMI)21～30(23.9±6.4)kg/m2；股骨头坏死Ficat 分期：Ⅲ期7例、Ⅳ期14例。② 对照组：34例，男30例，女4例；年龄45～74(63.1±16.5)岁；左侧19例，右侧15例；体重54～80(63.3±21.7) kg；身高155～179(163.5±18.6)cm；BMI 21～29(23.6±6.9)kg/m2；股骨头坏死Ficat 分期：Ⅲ期11例、Ⅳ期23例。两组术前血红蛋白(Hgb)、血小板(Plt)、D-二聚体资料见表1；两组术前均无深静脉血栓(DVT)患者。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者术前实验室指标比较±s)

1.3 手术方法 全身麻醉。患者侧卧位。后外侧入路显露髋关节，切除股骨头，清理髋臼窝，依次磨臼，安装髋臼假体，再行股骨扩髓，安装股骨假体，试模后，安装合适颈长的股骨头假体，复位髋关节，检查关节稳定性，冲洗切开，逐层缝合切口，患者均不放引流管。① 试验组：患者在关闭肌肉筋膜层后，向关节腔内注射50 ml生理盐水+3 g TXA+0.25 mg肾上腺素混合液。② 对照组：患者在关闭肌肉筋膜层后，向关节腔内注射50 ml生理盐水+3 g TXA混合液。

1.4 术后处理 常规预防性使用抗生素3 d，并口服利伐沙班片预防血栓。输血指针：患者出现面色苍白、心慌、气促或Hgb<80 g/L。麻醉苏醒后开始活动踝关节、进行肌肉等长收缩锻炼。协助患者进行髋关节被动功能锻炼，于术后2～3 d在助行器辅助下活动。

1.5 观察项目 ① 术中失血量：引流瓶中的液体-冲洗液+纱布称重的增加净重。② 术前及术后1、3、5 d的Hgb值。③ 根据Gross方程计算总失血量及隐性失血量。④ 记录术前及术后24 h D-二聚体值。⑤ 术前及术后1、2、4、12周行下肢深静脉彩超筛查有无下肢DVT。

2 结果

两组患者隐性失血量及总失血量比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后24 h D-二聚体值比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组Hgb值术后第3天达最低且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1、5天两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后实验室指标和失血量比较±s)

术后试验组有2例、对照组有3例发生下肢远端DVT，差异无统计学意义(P>0.05)。5例患者由于无临床症状及DVT位于下肢远端，故未做特殊处理。两组均无死亡及过敏患者。

3 讨论

THA围手术期过多失血将影响患者康复、增加感染概率，输血可能会带来诸如感染、溶血性输血反应及增加短期病死率等并发症[4]。为了减少THA围手术期失血及输血率，一些学者建议关节腔内局部使用肾上腺素、TXA、止血凝胶和止血粉末等，但是单独采用一种方法，常不能获得理想的止血效果[5-7]。本研究结果显示，相比单用TXA，关节腔内局部注射TXA和肾上腺素混合液，可以有效降低THA患者隐性失血量及总失血量，且试验组患者术后第3天Hgb水平高于对照组(P=0.019)，两组术后DVT发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3.1 TXA与肾上腺素的止血原理 THA手术过程中不可避免地损失一些细小血管，这些损失会导致组织纤溶酶原激活物(t-PA)释放，激活纤维蛋白溶解过程，关节置换术后纤维蛋白溶解系统可暂时激活，增加局部血液循环，增加局部失血量[8]，而TXA是一种人工合成的赖氨酸衍生物和同系物，通过竞争性阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，可阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血作用[9-10]。因此，TXA目前被广泛应用于关节置换围手术期止血，并获得一定的疗效。

肾上腺素也有止血作用，TKA术中在止血带松开之前局部注射肾上腺素可以使周围血管收缩[7]，降低局部组织血流量。其次，肾上腺素还可以通过与α2受体结合促进血小板聚集，加速凝血过程，从而减少失血。研究报道[11]，关节置换术中在不使用引流管的情况下，关节腔内联合应用TXA和肾上腺素稀释液可以使TXA的止血作用时间延长，因为TXA的抗纤维蛋白溶解作用和肾上腺素收缩血管作用具有协同效应。

3.2 关节腔内局部应用止血剂的合理性 研究报道[12-13]，THA手术过程中静脉或者局部关节腔内应用TXA两种用药途径都安全有效，都不会产生严重的不良反应及并发症。Wei et al[2]报道，关节腔内局部注射TXA要优于静脉应用途径，因局部使用便于药物的转运、成本降低，可使局部出血点在较高的药物浓度环境下，快速获得止血。另外，局部使用TXA不干扰全身止血系统，从理论上讲可降低患者全身性血栓形成的发生率，尤其对于一些合并血栓性疾病的老年患者[14]。Alshryda et al[3]进行了一项双盲随机对照试验，以161例行单侧THA的患者为研究对象来观察局部应用TXA的止血效果，结果表明应用TXA可以使患者的绝对输血风险从32.1%降低到12.5%，并且可以使失血量减少129 ml。尽管由于TXA可以抑制纤溶活性引起血栓形成一直是人们担心的问题，但是并没有血栓形成并发症的相关报道[2-3]。

对关节腔内注射肾上腺素是否能够降低关节置换术围手术期失血量，还未形成共识[3,6-7,15]。一些学者认为关节腔内注射肾上腺素可有效降低全膝关节置换(TKA)、THA患者术后失血量[3,7,11]，而另一些学者认为关节腔内注射肾上腺素并不能有效地减少患者的术后失血量[6,15]。但这些研究仅比较Hgb的变化，而未包含隐性失血量，可能影响疗效的评价，因此有学者[14]认为单纯应用围手术期Hgb变化测定术后失血量并不准确。Gao et al[11]研究表明，将TXA和肾上腺素联合应用可以产生更大的协同止血效果，这种效果要强于单独应用肾上腺素或者单独应用TXA。

我们体会，在THA中使用TXA联合肾上腺素关节腔内局部注射，可发挥协同止血作用，可有效降低隐性失血量及总失血量，而不增加DVT的风险。

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(接收日期：2016-11-22)

Effects of topical application of tranexamic acid plus adrenaline in total hip arthroplasty

ZHANGJia-kai，LIANGPei-xiong,LIUZhong

(DeptofOrthopaedics,XiangtanCentralHospital,Xiangtan,Hunan411100,China)

Objective To evaluate the intra-articular topical tranexamic acid plus epinephrine effect of perioperative blood loss on total hip arthroplasty (THA). Methods There were 55 patients with unilateral femoral head necrosis who were treated by THA. These patients were divided into experimental group (the intra-articular topical tranexamic acid plus epinephrine, 21 patients) and control group (the intra-articular topical tranexamic acid, 34 patients). The data were compared including hidden blood loss, total blood loss, transfusion volume, rate of blood transfusion, postoperative 1, 3, 5 d hemoglobin(Hgb), postoperative 24 h D-dimer values, and incidence rate of deep vein thrombosis (DVT) in the two groups. Results The hidden blood loss and total blood loss was lower in the experimental group than in the control group (P<0.05); the level of Hgb of two groups reached the lowest value on the third day after surgery, and the level of Hgb was higher in the experimental group than in the control group (P<0.05); there were not statistically significant differences in postoperative 24 h D-dimer values, the level of Hgb at postoperative 1, 5 d (P>0.05). There were 2 cases of experimental group and 4 cases of control group needed transfusion, the rate of transfusion was similar in both groups (P>0.05). DVT was 2 cases in the experimental group and 3 cases in the control group (P>0.05). Conclusions The topical application of tranexamic acid plus adrenaline in total hip arthroplasty, which can reduce blood loss significantly without increasing the DVT.

tranexamic acid;epinephrine;transfusion;hidden blood loss;total hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.026

湘潭市中心医院骨科, 湖南 湘潭 411100

张家恺，男，硕士，主治医师，主要从事髋、膝关节置换研究，E-mail: 1272435204@qq.com

R 687.42;R 973.1;R 977.11

A

1008-0287(2017)01-0058-04