鲁常胜 ,蒋 涛,鲁婷玮, 林 铭

·临床论著·

经皮椎体后凸成形术椎管内骨水泥渗漏的诊断及预防

鲁常胜1,蒋 涛1,鲁婷玮2, 林 铭1

目的 探讨经皮椎体后凸成形术(PKP)椎管内骨水泥渗漏的诊断及预防。方法 从PKP治疗并术后行CT复查的146例骨质疏松性椎体骨折患者(189椎)中筛选出有椎管内骨水泥渗漏的患者。按渗漏形状分为颗粒型、片状型、团块型。按渗漏路径的不同分为两型，B型为沿椎基底静脉孔渗漏到椎体后缘，C型为沿椎体骨皮质破损处渗漏至椎管。结果 术后CT证实有38例(39椎)发生椎管内骨水泥渗漏，其中颗粒型19椎，片状型18椎，团块型2椎。B型20椎，C型19椎。X线明确诊断的仅11椎，准确率28.2%；CT明确诊断39椎，准确率100%。患者疼痛VAS评分术后第3天为0～4 (2.0±1.4)分，与术前5.8～8.5 (7.0±1.2)分比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者随访3～10个月，无神经损伤症状与体征。结论 椎管内骨水泥渗漏准确的诊断方法是CT检查，X线检查易漏诊。控制骨水泥注入量、注入速度、注射时机及控制骨水泥在椎体的前中部分布等措施可有效预防椎管内渗漏。

经皮椎体后凸成形术;脊柱骨折;骨质疏松;骨水泥渗漏

经皮椎体后凸成形术(PKP)因创伤小、操作简便、效果明确、安全、术后能早期下地活动等特点，已成为骨质疏松性胸腰椎椎体骨折的常规治疗方法，但骨水泥渗漏发生率高达10.2%～21.79%[1-2]。笔者对常州市中医医院2014年7月～2016年6月行PKP治疗并术后进行CT复查的146例骨质疏松性椎体骨折患者(189椎)资料进行分析，发现有38例(39椎)发生椎管内骨水泥渗漏，发生率20.63%(39/189)。笔者探讨PKP并发椎管内骨水泥渗漏的诊断、原因，并提出预防措施，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组38例(39椎)发生椎管内骨水泥渗漏，男7例，女31例，年龄60～91岁。渗漏节段：T91椎，T101椎，T111椎，T129椎，L113椎，L24椎，L38椎，L42椎。其中4例2椎体骨折，2例3椎体骨折，6例为椎体成形术后其它椎体骨折。9椎为单侧PKP，30椎为双侧PKP。

1.2 手术方法 利多卡因局麻或全身麻醉。在C臂机引导下将穿刺针通过椎弓根送入骨折椎体，透视见位置良好后，经工作套管将可扩张球囊导入椎体内并扩张。将调配好的骨水泥注入推杆中，待骨水泥呈牙膏状时缓慢注入椎体内，每个椎体注入骨水泥2.5～6 ml。本组胸椎平均5.36 ml/椎，腰椎平均5.12 ml/椎。

1.3 术后影像学评价 术后复查X线片及CT片，筛选出有椎管内骨水泥渗漏的患者。并按渗漏形状分为颗粒型、片状型、团块型。按渗漏路径的不同将椎管内骨水泥渗漏分为B型和C型，B型为沿椎基底静脉孔渗漏到椎体后缘；C 型为沿椎体骨皮质破损处渗漏至椎管。

1.4 疗效评估 采用疼痛VAS评分评估腰背部疼痛变化。观察患者脊髓神经损伤情况，若术后出现神经症状者记为阳性，无神经症状者记为阴性。

2 结果

2.1 术后影像资料 X线片及CT片显示38例(39椎)发生椎管内骨水泥渗漏，其中颗粒型19椎(见图1)，片状型18椎(见图2)，团块型2椎(见图3)。据渗漏的路径B型20椎(51.3%)，C型19椎(48.7%)。39椎中X线片能明确诊断的仅11椎，14椎可疑有椎管内渗漏，另14椎不能显示椎管内渗漏，准确率28.2%；而CT均能明确诊断出椎管内渗漏，准确率100%。

2.2 术后疼痛缓解情况及并发症 38例患者的疼痛症状均得到缓解，VAS评分术前为5.8～8.5 (7.0±1.2)分，术后第3天为0～4 (2.0±1.4)分，术后第3天疼痛明显缓解，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者均获得随访，时间3～10个月。38例均无神经损伤症状与体征。

图1 颗粒型: 患者，女，76岁，T12椎体压缩性骨折，行PKP治疗 A.术后1 d CT水平面和矢状面，显示骨水泥经骨折裂隙少量渗漏入椎管，呈颗粒状；B.术后1 d侧位X线片，不能判断有椎管内渗漏 图2 片状型: 患者，女，60岁，L1椎体压缩性骨折，行PKP治疗 A. 术后2 d CT水平面和矢状面，显示椎体后缘骨水泥经椎基底静脉孔渗漏入椎管，呈片状，双侧对称；B.术后2 d 侧位X线片，显示骨水泥影超过椎体后缘，但在椎弓根上下缘范围内，可疑椎管内渗漏 图3 团块型: 患者，女，63岁，腰部外伤20 d入院，T12椎体压缩性骨折，行PKP治疗，左侧注入3 ml、右侧注入1.5 ml骨水泥，术后随访4个月无脊髓神经损伤症状、体征，腰部疼痛消失 A.术前CT水平面及矢状面，显示椎体上终板破裂，椎体骨折线与椎基底静脉孔相通，椎体后壁破裂；B.术后1 d CT横断面、矢状面、额状面及三维成像，显示骨水泥经骨折裂隙大量渗漏入椎管，局部呈团块状并沿椎管后壁上下蔓延，同时有椎间盘渗漏、椎体前缘渗漏、椎旁静脉渗漏；C.术后1 d 正、侧位X线片，显示椎体后缘有大块长条状骨水泥影，伴椎间盘渗漏、椎体前缘渗漏

3 讨论

3.1 椎管内骨水泥渗漏的诊断 由于椎体后缘呈凹型，椎管内骨水泥渗漏较少时X 线侧位片很难发现此类型渗漏。根据术后CT片和X线片比较，如果X线侧位片显示骨水泥到达椎体后缘时， CT显示已有骨水泥渗漏入椎管了。本组有14椎术后X线侧位片显示骨水泥影未超过椎体后缘，无椎管内渗漏(见图1)，但CT却明确显示有少量骨水泥渗漏入椎管。另14椎X线显示骨水泥影超过椎体后缘，但骨水泥限制在上下椎弓根范围内，可能骨水泥渗入椎弓根内，也可能渗漏入椎管，无法正确判断。本组X线片能明确椎管内渗漏的有11椎，诊断准确率只有28.2%，而CT诊断准确率是100%。因此，CT尤其是CT三维重建能清楚显示骨水泥渗漏的部位、渗漏的量、渗漏的形态以及对硬膜囊、脊髓、神经根压迫的程度等，是诊断椎管内骨水泥渗漏的正确选择。

3.2 椎管内骨水泥渗漏的原因 骨水泥渗漏入椎管的途径有两类，其一是通过破裂的椎体后壁裂隙渗漏入椎管，其影像学特点是渗漏入椎管的骨水泥分布不均，双侧不对称，渗漏量往往较大。本组有19椎是通过骨折裂隙渗漏入椎管内，占39椎的48.7%。其二是通过椎基底静脉孔渗漏入椎管包括椎基底静脉和骨孔，其影像学特点是渗漏入椎管的骨水泥分布均匀，双侧对称，渗漏量一般较少。研究证实[3]椎基底静脉孔口径明显大于其它部位的滋养血管孔，所以大口径椎基底静脉孔为骨水泥渗漏提供了天然管道，是骨水泥椎管内渗漏高发的潜在原因。本组有20椎是经椎基底静脉孔渗漏入椎管，占39椎的51.3%。由于以上先天或外伤所致的椎体后壁缺陷，加上手术时骨水泥注入过多、过稀、过快、压力太大以及穿刺管太靠后、病例选择不当等是引发椎管内骨水泥渗漏的常见原因。

3.3 椎管内骨水泥渗漏的预防

3.3.1 影像学设备的要求及术前准备 骨质疏松性椎体压缩性骨折多数为高龄患者，脊柱大多退变和骨质疏松严重。普通C臂机成像模糊，因此，高质量、清晰的影像学设备是顺利完成手术不可缺少的条件。术前应严格把握手术适应证，认真阅读X线、CT、MRI等影像学资料，充分评估并制定详细的手术计划。

3.3.2 熟悉操作流程、正确应用骨水泥技术 椎体后半部静脉网丰富又有椎基静脉孔存在，操作时应将骨水泥推杆尽量置入椎体的前半部，这样才能避开椎体内较大的回流静脉。另外推杆出口离椎体后缘距离较远，在一定程度上能控制骨水泥在椎体的前中部分布，可降低骨水泥向椎体后缘渗漏的概率。骨水泥应在牙膏状时进行椎体内注射，注射时应缓慢，边推边透视。由于椎体后壁解剖形态的特殊性，术中判断骨水泥是否进入椎管不应以骨水泥到达椎体后缘为标准[4]，应在骨水泥到达椎体后1/5就要停止注射。

3.3.3 控制注入骨水泥量 临床研究已经证实，骨水泥注射量及填充程度与临床止痛效果并不成正比。研究表明骨水泥注入量达到骨折椎体体积的10%时即可恢复骨折椎体的刚度。推荐骨水泥的注入量为骨折椎体体积的10%，在胸腰段为2～4 ml[5]。本组患者注入量明显偏多。

3.3.4 椎体后壁破裂的处理 对于椎体后壁破裂者，用黏稠度不同的骨水泥分次灌注可明显降低骨水泥的渗漏率[6]。另外，使用高黏度骨水泥因其具有操作简单、瞬间高黏度、可注射时间长、定向可控注射、低聚合温度等特点，可降低骨水泥渗漏的风险[7-8]。

3.4 椎管内骨水泥渗漏对脊髓、神经的影响 本组患者均未产生脊髓、神经根受压症状体征。原因可能为术中骨水泥渗漏至椎管内量较少、不足以引起症状；另外在渗漏量多时，后纵韧带、硬膜囊挤压骨水泥向四周弥散，其中以上下扩散为主，限制骨水泥在局部隆起成团块状，这样在单一平面并不会引起严重的椎管狭窄，也不足以引起症状。同时，脑脊液也可消除骨水泥的热效应。但如果硬膜外或椎间孔内的渗漏量多或渗漏至原本狭窄的部位时，可造成神经损伤。对于无临床症状的椎管内骨水泥渗漏可随访观察，不需特殊处理；而对于有脊髓压迫症状的骨水泥渗漏应立即行椎板切除减压。

椎管内骨水泥渗漏是PKP常见的并发症，只是绝大多数患者无症状，术后CT不是常规检查项目，从而被忽视、漏诊。预防骨水泥渗漏术前要做好充分准备，术者对骨水泥渗漏风险应有清晰的认识，须熟悉操作器械和骨水泥的特性，以最大程度地降低骨水泥渗漏的风险。

[1] 王云清,汪明星,魏 东,等.操作路径在经皮椎体后凸成形术中预防骨水泥渗漏的作用[J].临床骨科杂志，2011,14(6):639-641.

[2] 殷渠东,孙振中,顾三军.经皮椎体后凸成形术中减少骨水泥渗漏的策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2015,30(9):938-940.

[3] 赵 兴,赵凤东,方向前,等.胸腰段椎体椎基静脉孔的CT影像学特征及其意义[J].中华骨科杂志,2012,32(1):58-64.

[4] 杨惠林,王根林,郑召民,等.椎体后凸成形术中椎管内骨水泥渗漏的探讨[J].中华创伤骨科杂志，2008,10(12):1105-1107.

[5] 李军科,齐向北,黄习彬,等.椎体成形术中最小骨水泥注入量的研究[J].中华实验外科杂志,2016,33(1):192-194.

[6] 程喜红,唐利民,吴琦明,等.分次灌注增强椎体后壁破裂骨质疏松性椎体压缩骨折[J].中国骨质疏松杂志,2010,16(6):444-446.

[7] 笪晓伟,李启中,区杰雄,等.高黏度与低黏度骨水泥应用于经皮椎体后凸成形术的疗效比较[J].临床骨科杂志,2016,19(2):157-159.

[8] 李 非,陈 阳,王占长,等.高黏度骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2016, 19(4):434-436.

(接收日期：2016-12-27)

The diagnosis and prevention of the cement leakage in the spinal canal after percutaneous kyphoplasty

LUChang-sheng,JIANGTao,LUTing-wei,LINMing

(DeptofOrthopaedics,ChangzhouCityHospitalofTraditionalChineseMedicine，Changzhou,Jiangsu213000,China)

Objective To analyze the causes, diagnosis and prevention of bone cement leakage into the spinal canal in percutaneous kyphoplasty(PKP). Methods Patients with vertebral canal cement leakage were selected from 146 patients with osteoporotic vertebral fracture (189 vertebral bodies) underwent CT reexamination after PKP. Diagnosis was analyzed, and particles were divided into particle type, flake type and mass type according to the shape of the leakage. According to different leakage path, it was divided into two types. Type B referred to leakage from vertebral basilar vein hole to the posterior edge of the vertebral body, and type C for the leakage from where the vertebral body was damaged to the spinal canal. Results Postoperative CT confirmed that there were 38 cases (39 vertebral bodies) of cement leakage of spinal canal, among them, particle type had 19 vertebral bodies, flake type 18 and mass type 2. Type B had 20 vertebral bodies,while type C had 19 vertebral bodies. Only 11 vertebral radiographs of X-ray could be clear diagnosed, the accuracy rate was 28.2%, and the accuracy rate of CT was 100%. VAS of patients with pain on the third day after surgery was 0～4 (2.0±1.4) points, compared with the preoperative of 5.8～8.5 (7.0±1.2) score, and the difference was statistically significant (P<0.05). Patients were followed up for 3～10 months, no neurological injury symptoms and signs happend. Conclusions The accurate diagnosis method of cement leakage in spinal canal is CT, and missed diagnosis is easier to happen by X-ray. The effective method of reducing the cement leakage in the spinal canal is to control the volume of bone cement injection, injection rate and injection timing, as well as taking control of bone cement distribution in the anterior vertebral body.

percutaneous kyphoplasty;spinal fractures;osteoporosis;cement leakage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.015

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0030-04

1常州市中医医院骨科,江苏 常州 2130002武汉大学医学院基础医学部,湖北 武汉 430072

鲁常胜,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail：luchangsheng1981@qq.com； 蒋 涛，男，博士，副主任医师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail:doctorjt88@163.com