何海潮，张永进，杜英勋，吕晓强

·临床论著·

经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗青年巨大型腰椎间盘突出症

何海潮，张永进，杜英勋，吕晓强

目的 探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)治疗青年巨大型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 应用PELD治疗15例青年巨大型腰椎间盘突出症患者，比较术前及术后3 d、1个月、3个月、末次随访时的VAS评分及腰椎JOA评分、ODI。末次随访按改良MacNab评分评价临床疗效。结果 15例患者均获得随访，时间6～12个月。术中未发生脑脊液漏、脊髓神经损伤。术后VAS评分、腰椎JOA评分、ODI均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.01)。末次随访按改良MacNab评分评价：优8例，良5例，可2例，优良率13/15。结论 PELD是治疗经保守治疗无效的青年巨大型腰椎间盘髓核突出症患者的有效方法。

经皮内镜腰椎间盘髓核切除术；青年；腰椎间盘突出症

青年巨大型腰椎间盘突出症发病率低，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PELD)治疗青年巨大型腰椎间盘突出症临床报道较少。2012年10月～2015年12月，我科采用PELD治疗15例青年巨大型腰椎间盘突出症患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：术前腰椎X线(正侧位、过屈过伸位)、CT及MRI检查均显示腰椎间盘退变、突出，造成神经根、硬膜囊受压的青年巨大型腰椎间盘突出症患者，经正规3个月保守治疗无效。排除标准：腰椎管狭窄症者；腰椎不稳和滑脱者；腰椎感染、肿瘤、畸形者。

1.2 病例资料 本组15例，男11例，女4例，年龄18～28(24.87±3.22)岁。临床表现:腰痛伴右下肢放射痛7例，腰痛伴左下肢放射痛6例，腰痛伴双下肢放射痛2例，伴有小腿、足部、臀部感觉减退10例，伴有肌力减退5例。腰椎间盘突出部位：L4～59例，L5～S16 例。病程3～6个月。

1.3 手术方法 采用德国Joimax公司生产的TESSYS脊柱椎间孔内镜系统，射频操作采用Ellman公司的低温消融射频机。患者健侧卧于手术床，暴露腰背部，髋膝关节屈曲，调整手术床形成腰桥，在C臂机透视下确定病变椎间隙的体表投影。取后外侧入路，穿刺点L4～5为后正中线旁开10～12 cm，L5～S1为12～14 cm，肥胖者各节段多旁开1～2 cm。使用1%利多卡因行皮下至肌层穿刺麻醉，18 G穿刺针自穿刺点刺入后，在X线引导下缓慢进针，将针尖抵达小关节突位置，关节突部位使用0.5%利多卡因麻醉，定位针在正位透视下刚好位于棘突连线上，侧位透视下则沿着上关节突腹侧下缘位于下位椎体的后上缘。将22 G穿刺针针尖刺入椎间盘内，注入混合造影剂行椎间盘造影。退出22 G穿刺针，插入导丝，X线透视确认导丝尖端越过关节突，沿着导丝退出18 G穿刺针，手术刀将穿刺点处皮肤切开8 mm的切口，沿导丝由细到粗逐级插入套管，视情况环锯咬除部分关节突，将工作套管插入硬膜外间隙，其插入深度正位透视位于其前端。置入椎间孔镜，打开连接有3 L生理盐水的大输液袋，调节合适的水流量和压力，取得良好的显示效果，分辨出突出髓核、纤维环、硬膜囊等组织后，髓核钳摘除突出的髓核及椎间盘内突出变性的髓核组织，通过射频消融部分髓核碎片，探查硬膜囊、下行神经根及出口神经根，彻底减压。镜下观察神经根和硬膜囊有随心跳的搏动，直腿抬高试验阴性，电凝修补开窗的纤维环，局部外用1 ml复方倍他米松注射液(得宝松)行神经阻滞，拔出工作套管，缝合创口。1.4 术后处理 卧硬板床3 d,行轴线翻身,术后6 h即可佩带腰部支具下床行走，但每天不能超过20 min，并于床上行腰背肌功能锻炼。术后6周内应避免弯腰负重活动，3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。

1.5 观察指标及疗效评价 患者手术前、术后3 d、1个月、3个月及末次随访时采用VAS评分评估疼痛情况；采用ODI评定功能情况；采用JOA评分法对下腰痛主观症状、下肢痛和(或)麻木、临床体征(感觉障碍)、运动障碍等情况进行评分；末次随访时采用改良MacNab评分标准评估疗效。

2 结果

术中未发生脑脊液漏、脊髓神经损伤。手术时间90～120 min，术中出血量10～20 ml，住院时间5～7 d。15例患者均获得随访，时间6～12个月。无复发病例。术后VAS评分、腰椎JOA评分、ODI均较术前改善明显，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。末次随访按改良MacNab评分标准评价：优8例，良5例，可2例，优良率13/15。

表1 手术前后各时段VAS、JOA评分、ODI比较

与术前比较：**P<0.01

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 青年巨大型腰椎间盘突出症的特点 巨大型腰椎间盘突出症目前并无明确标准，一般认为CT或MRI等影像学检查显示腰椎间盘突出超过上下椎体后下、上缘，向后突出超过椎管矢状径50%及以上为巨大型腰椎间盘突出症。对于腰椎间盘突出症，根据病变髓核突出的程度可分为4型：膨出型、突出型、脱出型及游离型。脱出型髓核穿破后纵韧带，但其根部仍在椎间隙内；巨大型腰椎椎间盘突出本质上为脱出型椎间盘突出，在青年中不常见。腰椎间盘突出症一般发生在椎间盘退变的基础上，近年来，其发生率逐年增加，并呈年轻化趋势。Kumar et al[1]认为青少年腰椎间盘已存在退变，外伤仅加速了腰椎间盘突出。大多数学者认为其与创伤有关，因在问诊中患者常有剧烈的运动、外伤史[2]。在退变的基础上累加过度损伤，造成了巨大型椎间盘突出。本组3例患者发病前有明确外伤史，仅占3/15，提示青年巨大型椎间盘突出患者腰椎间盘退变为主要因素,外伤只是其中一个诱因。一般认为青少年腰椎间盘突出主诉症状轻、体征相对较重，受累神经根支配区感觉障碍、肌力下降改变较少见。本组患者主诉和体征都较重，10/15伴有感觉减退，5/15伴有肌力减退，与一般青少年腰椎间盘突出有较大不同。

图1 患者，女，28岁，腰痛伴左下肢放射痛4个月，L5～S1巨大型腰椎椎间盘突出症 A、B.术前腰椎MRI矢状位和横断面，显示L5～S1巨大椎间盘向左侧突出，压迫神经根和硬膜囊；C.术前腰椎间盘CT，显示L5～S1巨大椎间盘突出；D、E.PELD术后3个月腰椎MRI矢状面和横断面，显示突出髓核已摘除，神经根受压解除

3.2 本方法的优势和技术要点 多数学者认为，巨大型腰椎间盘突出症一旦确认，手术治疗是首选治疗方案，但手术方式尚无定论。Hansraj et al(2001年)认为，巨大型腰椎间盘突出减压后椎间隙基本掏空，亦发生不稳定，如不固定融合，则术后复发率高，因此可考虑一期减压固定融合。但腰椎融合率与临床症状改善之间不成正比，随着时间的推移，融合的邻近节段会发生退变或失稳[3]。本组患者为18～28岁青年，若过早地选择融合手术，必然需再次或多次面对邻椎病变的二次翻修手术，因此椎间融合不应做为首选。传统的后路开窗、半椎板、全椎板切除减压髓核摘除术虽然保留了运动节段和延缓邻近节段退变，但骨性结构的破坏使其限制腰椎的过度活动作用减弱，导致腰椎的活动度明显加大，致远期腰椎不稳和术后椎间盘复发的可能性增大。既要有效解除病变节段受累神经根的损伤，又要尽可能少干扰和破坏腰椎稳定结构，微创技术无疑是很好的选择。Hussein et al[4]通过前瞻性、随机的8年随访研究，认为手术时间、出血量、术后止痛药的使用、再手术率和并发症及患者的满意指数内镜组优于开放髓核摘除术组，且开放组患者满意度和优良率随着时间的推移下降更明显。Cong et al[5]通过Meta分析认为，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的满意度比传统开放手术更高，复发率和再手术率无明显区别，椎间孔术后椎间盘、椎间孔高度丢失更少。本组患者末次随访改良MacNab评分优良率为13/15，疗效满意，且最大限度地保留了青年脊柱的稳定性，防止在传统手术中由于去除椎板及部分关节突骨质较多而导致的术后失稳和术后腰骶痛。同时PELD手术组椎间盘“再水化”比例高[6]，这对青年患者尤其重要，可减慢年龄增长带来的椎间盘退变，对远期良好的疗效是一个很好的提示。巨大突出的腰椎间盘摘除后，在后纵韧带与椎体后缘形成较大间隙，而纤维环和后纵韧带的修复重建需要一个相对稳定的内环境，在修复重建之前腰椎过早弯腰负重会导致腰椎间盘突出复发，因此行PELD手术患者术后3个月内应避免过度活动。

巨大型腰椎椎间盘突出患者硬膜囊、神经根常常被突出的髓核组织顶起、包裹等看不清，可先用各种髓核钳小心地往椎间盘方向摘除部分所见髓核组织，先减轻椎管内部分压力、扩大操作空间及视野，在硬膜囊、神经根未看清之前切勿将髓核钳过深过快地往椎管内深入。在硬膜囊、神经根探查清楚后，从不同方向观察椎管内髓核组织碎块。同时，在夹取巨大椎间盘时动作一定要轻柔、缓慢，切忌过快过猛地一下将突出髓核摘除，避免神经缺血再灌注损伤。摘除突出髓核后，内镜下仔细检查受累神经根是否完全松弛，可使用射频电极头或是神经根探子探查神经周围，确保突出物摘除彻底。

从本研究结果来看，对于青年巨大型腰椎间盘突出症采用PELD治疗是一种安全、有效的方法，具有创伤小、出血少、恢复快等优点。但本研究为回顾性研究，随访时间较短，同时样本量偏小，远期疗效尚有待进一步随访观察。

[1] Kumar R，Kumar V，Das N K，et al. Adolescent lumbar disc disease:findings and outcome[J].Childs Nerv Syst,2007,23(11):1295-1299.

[2] Benifla M，Melamed I，Barrelly R，et al. Unilateral partial hemilaminectomy for disc removal in a 1-year-old child[J].J Neurosury Pediatr,2008,2(2)：133-135.

[3] Radcliff K E，Kepler C K，Jakoi A，et al. Adjacent segment disease in the lumbar spine following different treatment interventions[J].Spine J,2013,13(10):1399-1349.

[4] Hussein M,Abdeldayem A,Mattar M M.Surgical technique and effectiveness of microendoscopic discectomy for large uncontained lumbar disc herniations:a prospective, randomized, controlled study with 8 years of follow-up[J].Eur Spine J,2014,23(9):1992-1999.

[5] Cong L,Zhu Y,Tu G. A meta-analysis of endoscopic discectomy versus open discectomy for symptomatic lumbar disk herniation.[J].Eur Spine J,2016,25(1):134-143.

[6] 李 杰，马 超，李益明，等.椎间孔镜术与椎板开窗书治疗青少年腰椎间盘突出症的对照观察[J].中华医学杂志，2015，95(47)：3852-3855.

(接收日期：2016-12-08)

Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for treatment of lumbar huge disc herniation in young patients

HEHai-chao,ZHANGYong-jin,DUYing-xun,LÜXiao-qiang

(SectionⅪ，DeptofOrthopaedics,DongyangPeople′sHospital,Dongyang,Zhejiang322100,China)

Objective To investigate the clinical outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy (PELD) for treatment of lumbar huge disc herniation in young patients.Methods Fifteen young patients with lumbar huge disc herniation were treated by PELD.The VAS, lumbar JOA score and Oswestry disability index were compared among the preoperative and postoperative 3 days, 1 month, 3 months and at the time of the last follow-up. Modified MacNab score was counted for evaluating clinical outcomes at the last follow-up. Results Fifteen patients were followed up for 6～12 months. The cerebrospinal fluid leakage and spinal cord injury did not occur.The postoperative VAS lumbar JOA score and Oswestry disability index were improved significantly compared with the preoperative,the differences were statistical significance (P<0.01).The last modified MacNab follow-up rating: 8 cases were rated as excellent,5 cases were good,2 cases were fair,the excellent and good rate was 13/15.Conclusions PELD is the effective method for youth patients with lumbar huge disc herniation which are failure of conservative treatment.

percutaneous endoscopic lumbar discectomy；the youth;lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.008

东阳市人民医院骨科东11病区，浙江 东阳 322100

何海潮，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科研究，E-mail：hehaichao2001@126.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0017-03