何丽月 潘文利 林 颖 季海英 赵 锋 杨 莉

1.北京大学公共卫生学院(北京大学医学部卫生政策与技术评估中心) 北京 1001912.海南省卫生和计划生育委员会 海南海口 570203

长期以来，医院由国家统一定价的收费标准远低于医院所付出的各种劳务成本和物化成本，而政府拨款占医院收入的比重不断下降，医院绝大部分医疗服务成本主要依靠医疗收入和药品收入补偿。医生以完成医院对科室的绩效指标要求获得收入。这种医疗业务收入与个人收入挂钩的管理机制，引发了开大处方甚至滥用药物，引导病人做不必要的检查等一系列不规范医疗行为，反映到社会层面，就是看病贵、看病难，群众满意度低、医患关系紧张。[1]

基于此背景，政府提出对公立医院实行收支两条线管理即在政府科学核定公立医院收支标准和总额的基础上，实行收大于支的上缴，支大于收的补助管理办法。其实质在于，既要保证政府履行对公立医疗机构必要的保障责任，也要通过控制医疗机构收支规范其医疗服务行为，切断利益链，切实改变目前公立医院“以药补医、收入归己、自行支配”的经济运行机制，使公立医院回归公益性质。[2]

但是，收支两条线管理也受到质疑。[3]其最初目的是在医院的经济效益与医生直接收益脱钩后，医护人员可以腾出创收的精力到提高医疗服务水平上。但在实际运行中，由于缺乏经济杠杆对积极性的调动作用，医生虽然没有多收费的动力，也没有多提供服务的动力，但是倾向于少服务，工作效率却降低了。

随着我国医药卫生体制改革的稳步推进，新型农村合作医疗的逐渐推广，我国医保对医院的付费方式改革也在逐步深入。海南省借鉴其他省份经验，结合自身情况，在琼海、万宁等四市县率先推行新农合参合农民乡镇住院“限费医疗”政策，即参合农民不区分病种，每次住院仅需缴纳180元，政策范围内基本医疗费用由新农合基金根据机构分类按固定限额支付(月次均费用补偿标准限额为：一类医疗机构为1 900元，二类医疗机构为1 650元，三类医疗机构为1 450元)。实行医疗机构住院医疗费用总额控制、限额补偿、超额自付的支付制度。其中，万宁市于2013年11月1日开始实施，琼海市于2013年9月15日开始实施，数据截止到2014年5月，期间无其他同类政策变更。

本研究中两实验组万宁市和琼海市政策背景的主要差异在于，琼海市实施收支两条线管理而万宁市未实施收支两条线管理，两地同时实施“限费医疗”政策，效果如何有待研究①海南共四个地方(琼海市、万宁市、陵水黎族自治县、昌江黎族自治县)试行了限费医疗政策。其中万宁和琼海在行政隶属、地理位置、人均纯收入以及千人口卫技人员数等基础条件方面有较好的可比性，仅在是否实施收支两条线上不同，故考虑通过两地之间的对比，发现收支两条线的作用。因为各自有对照组，DID分析能消除不可观测且不随时间变化的差异，控制时间效应，故选择这两地进行对比。。琼海市的对照组选取的是同样实施了收支两条线管理但未实施“限费医疗”政策的文昌市，万宁市的对照组选取的是同样未实施收支两条线管理也未实施“限费医疗”政策的乐东县。根据卫生政策与系统研究理论，一项政策的投入到产出会受到其他政策的影响，本研究旨在研究不同的政策背景——收支两条线管理对新农合参合农民乡镇住院“限费医疗”政策的实施效果是否有影响并分析其原因。

1 资料与方法

1.1 理论框架

如图1所示，由于“限费医疗”政策针对新农合参合农民，在辖区内镇级定点医疗机构住院，个人按规定每次住院仅需缴纳180元，患者可以“明白消费”，对花费有心理预期，避免了过去对未知花费及复杂收费条目的担忧，同时乡镇就医费用下降，可能使原来由于经济条件差而不去或少去就诊的患者数量增加，也有利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，可能降低患者发展成重症或者发生严重并发症的风险，减少灾难性支出[4]，减轻农民的医疗负担。

对于医院来讲，由于仅在乡镇卫生院实施此项政策，可以引导参合农民在基层就医，乡镇卫生院将接诊更多的病人，减少农民小病也去大医院的现象，县市级及以上的医疗机构将接诊更多的大病、疑难病症的病人，有利于建立医院按病情分层级服务模式，满足患者不同层次的医疗需求以更有效地控制患者就医的非理性因素，促进患者合理入院，使医疗资源得到更有效的利用。

在收支两条线管理模式下，医院没有了创收的动力，可能会造成医护人员工作缺乏积极性、工作效率低，抵消“限费医疗”政策提高住院人次的效果，同时医院也没有了多开药、多开检查的动力，可能会在费用控制上效果更明显；而在收支不分、结余留用的情况下，医院更有动力使次均费用接近报销限额以达到自身利益最大化。

图1 理论框架

1.2 研究设计

本研究采用有对照的前后比较设计，研究对象分别是实施“限费政策”的万宁市(其对照组是未实施该政策的乐东县)、琼海市(其对照组是未实施该政策的文昌市)，万宁市和其对照乐东县、琼海市和其对照文昌市分别在行政隶属、地理位置、人均纯收入以及千人口卫技人员数等方面有较好的可比性(表1)。具体的评价指标主要包括住院人次、次均住院费用、次均自付费用。对于高血压、肺炎两种疾病采用倍差法模型进行分析。本研究设计基于变革理论(Theory of Change)，在分析两地限费政策效果差异时，将收支两条线作为背景因素进行原因分析和讨论。

表1 2013年万宁市和乐东县、琼海市和文昌市基本情况

1.3 资料来源

本研究资料来源于二手资料与现场调查两部分，二手资料为海南省卫计委提供的改革政策文件和新农合住院病历。住院病历信息包括病人个人信息、疾病诊断和治疗情况、住院费用及其构成情况等。采用整群抽样的方法，纳入所有诊断为高血压、肺炎的患者。本次研究中共纳入高血压患者2 143名，其中万宁市1 289人，乐东县510人，琼海市212人，文昌市132人；肺炎患者2 974名，其中万宁市1 721人，乐东县807人，琼海市188人，文昌市258人。现场调查资料为对海南省相关医保机构、医院负责人及卫计委相关领导的访谈。

1.4 分析方法

1.4.1 描述性分析

描述性分析采用均数和中位数对各指标进行分析，并作统计图，对样本总体均数进行假设检验。万宁、乐东各时期与其对应的时间段如图2所示，琼海、文昌的时期划分同理，1期时间为2010年9月15日—2011年5月31日，2—4期分别为各年同一时间段。

图2 万宁、乐东各时期与其对应时间段

1.4.2 倍差法模型

本研究选择了该地区最常见的高血压、肺炎病例为研究对象，以分析新农合参合农民乡镇住院“限费医疗”政策对住院人次、次均住院费用、次均自付费用的影响，表2列出了分析中所提取的指标及解释、单位、计算方式和数据来源。

对于干预组和对照组的回归分析采用的倍差法模型不仅控制了时间因素，同时也控制了可观测的混杂因素(性别、年龄)对结果的影响。回归模型如下：

y=β0+β1group+β2periodi+β3group*intervention

+β4gender+β5age+μ

模型中因变量、自变量和控制变量如下(表3)：

表2 统计分析所提取的相关指标及相关特性

数据来源：新农合住院病历

表3 回归模型自变量和控制变量的设置与说明

注:*为对照变量

因变量：次均住院费用、次均自付费用，用y表示。由于费用不成正态分布，对费用回归时，将因变量y取对数后进行回归以便更好地拟合。

自变量：

分组变量group(group=1表示干预组，group=0表示对照组)；

时期虚拟变量period(取值i为1、2、3、4)。

控制变量：性别gender、年龄age。

其中，μ为残差项，β0、β1、β2、β3、β4、β5均为回归系数。因此，β3的估计值便可以解释新农合参合农民乡镇住院“限费医疗”政策的影响。

1.4.3 定性研究

对定性资料的分析主要是对访谈录音的总结及关键信息的提取，根据不同人的观点结合专家意见综合分析讨论。

2 结果

2.1 住院人次

由图3、4和表4可以看出，对于高血压，万宁市的住院人次随时间呈上升趋势，乐东县变化较平稳；而琼海和文昌的住院人次表现为先下降后缓慢上升；对于肺炎，万宁市和乐东县住院人次趋势相近，先下降后快速上升最后平稳；琼海市表现为先下降后上升，在时期3达到最低，文昌市在时期2、3保持平稳后上升。总的来讲，万宁市和乐东县、琼海市和文昌市高血压、肺炎住院人次随时期的变化趋势相近，经统计学检验，改革前后差异无统计学意义。

图3 万宁市和乐东县高血压(左)、肺炎(右)住院人次随时间变化情况

图4 琼海市和文昌市高血压(左)、肺炎(右)住院人次随时间变化情况

病种住院人次改革前改革后均值中位数均值中位数t值P值高血压万宁307314367367-1.1910.356乐东126128131131-0.4690.685琼海53495353<0.0011.000文昌32333535-0.2310.839肺炎万宁391372548548-0.9160.456乐东176165280280-0.8410.489琼海45325252-0.2500.826文昌62627272-0.3770.743

2.2 住院费用

由图5、6可以看出，万宁市和乐东县高血压、肺炎的平均住院费用随时期的变化趋势大致相同，进一步做DID回归分析(表5)，万宁市和乐东县的模型通过了统计学检验，但回归模型中政策效应所对应的回归系数不具有统计学意义；琼海市和文昌市的高血压、肺炎的平均住院费用随时期的变化差异较大，琼海市表现较平稳；文昌市有明显的上升，其高血压平均住院费用由1 217元逐渐上升至3 054元，肺炎平均住院费用由1 343元逐渐上升至2 528元，回归模型通过了统计学检验，琼海文昌的回归模型中政策效应所对应的回归系数有统计学意义，说明该政策使琼海市高血压、肺炎的住院费用分别降低了66%和67%，而对万宁市未表现出积极效果。

图5 万宁市和乐东县高血压(左)、肺炎(右)住院费用随时间变化情况

图6 琼海市和文昌市高血压(左)、肺炎(右)住院费用随时间变化情况

因变量病种地点系数标准误t值P值住院费用高血压肺炎万宁乐东-0.040.07-0.620.537琼海文昌-0.660.14-4.67<0.001万宁乐东0.010.040.160.87琼海文昌-0.670.12-5.68<0.001自付费用高血压肺炎万宁乐东0.110.052.220.027琼海文昌-0.10.11-0.870.384万宁乐东0.280.0310.15<0.001琼海文昌0.110.081.290.198

2.3 自付费用

由图7、8和表6可以看出，实施“限费医疗”的万宁市、琼海市的高血压和肺炎的次均自付费用均稳定在180元左右，与政策预期相符；对照组乐东县和文昌市的肺炎的次均自付费用均低于各自对照组；由DID回归分析结果可知，万宁乐东的回归模型中政策效应所对应的回归系数有统计学意义，说明该政策使万宁市高血压的自付费用上升了11%，使万宁市肺炎的自付费用上升了28%。而对琼海和文昌未表现出明显效果。

图8 琼海市和文昌市高血压(左)、肺炎(右)自付费用随时间变化情况

3 讨论

由访谈中可知，万宁市乡镇医生反映就诊量增加，且排除了由于分解入院造成的住院人数的上升，说明“限费医疗”对促进患者基层就医有积极作用。但在实施了收支两条线管理的琼海市和文昌市并无显著增加，可能是收支两条线管理后医务人员无法从业务收入中获得收益，影响了其提供医疗服务的积极性，从而也影响到“限费政策”促进就诊增加的效果。但从高血压和肺炎的住院人次上看，四地均没有观察到住院量的显著变化，可能与观测的样本量较少相关，也可能与这两种疾病本就多在基层治疗，是否是“限费医疗”影响不大。

从高血压和肺炎的费用变化上看，与各自对照相比，万宁市高血压、肺炎的次均自付费用分别上升了11%和28%，而琼海市无明显变化；琼海市高血压、肺炎次均住院费用分别降低了66%和67%，而万宁市无明显变化。最后，万宁市和琼海市的次均自付费用均接近180元，这与政策内容相符，但仅从高血压和肺炎这两种疾病来看，该政策虽然对琼海市的次均住院费用起到了一定的控制作用，但在次均自付费用方面，万宁市两种疾病的自付费用反而上升了，可能是由于高血压和肺炎的自付费用不足180元，但医院为了使次均住院费用接近限费标准而多开了处方。而琼海市由于实施了“收支两条线”政策，医生并没有激励去实现医院利益的最大化[5-7]，从而没有万宁市两种疾病的次均自付费用上升的改变。实施了收支两条线管理的琼海市在费用控制方面表现更好，说明在收支两条线管理背景下，基层医生没有动力去提供更多的服务使得“限费医疗”的控费效果更明显。

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