陈桂英

（广东省妇女儿童医院产科，广东 广州 510010）

病例报道

输卵管手术后双胎妊娠子宫自发性破裂1例

陈桂英

（广东省妇女儿童医院产科，广东 广州 510010）

子宫自发性破裂是产科严重的并发症之一。本文分析我院发生的1例输卵管手术史患者围产期子宫破裂，现报道如下。

子宫破裂；妊娠；输卵管手术

子宫自发性破裂是产科严重的并发症之一，进行过子宫手术的女性，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术，子宫破裂的危险明显升高[1]。曾行输卵管手术的女性，临床医生可能认为不存在子宫体部瘢痕，对这部分患者的子宫破裂的预测及观察存在不足。近期，我院发生1例输卵管手术史患者围产期子宫破裂，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，37岁，因停经27周，右下腹痛18 h，加重7 h于2017年5月3日急诊入院。患者为IVF-ET术后，孕期于外院规律产检无特殊情况，入院前当天3:00出现下腹痛，无其它不适，未就诊，15:00腹痛加重，遂就诊某县妇幼保健院，行超声提示“宫内妊娠双活胎，右附件区囊性包块9.5 cm×9.8 cm，边界尚清，有包膜，后方回声增强”当晚自行来我院就诊，听胎心左侧135 bpm，右侧胎心听诊不清。急诊超声示“宫内妊娠双胎，双胎之一活胎，子宫破裂声像，腹腔积液声像，双胎之二胎死宫内”遂开通绿色通道立即收入院。既往2009年因“异位妊娠”外院行腹腔镜下左侧输卵管切除术，2015年因“异位妊娠”外院行腹腔镜下“右侧输卵管切开取胚术”，余病史无特殊。 查体：生命体征平稳，腹软，右下腹压痛（+），无反跳痛，可扪及不规律宫缩，每5 min-10 min 20 s，子宫迟缓好，胎位扪不清，胎心音130/0 bpm，宫颈管2.0 cm，未破膜。入院后诊断： （1）下腹痛查因：子宫破裂？（2）双胎妊娠（MCDA）；（3）孕3产0宫内妊娠276周双胎妊娠一胎胎死宫内；（4）试管婴儿妊娠状态；（5）异位妊娠史；（6）高龄初产妇。入院后交代病情，告知子宫破裂及一胎胎死宫内病情，家属要求放弃胎儿，急诊行剖腹探查术及剖宫取胎术。术中见腹腔积血300 mL，检查见右侧宫角处有一各7 cm×3 cm破口，子宫全层破裂，一胎堵于破口处，羊膜囊外突。 取子宫下段横切口取出双胎儿，检查左侧输卵管缺如，右侧输卵管仅见伞端及壶腹部，壶腹部粘连于宫角破口下方。子宫宫角破口无活动性出血，破口整齐，用1号可吸收线采用锁扣及8字双层缝合子宫右侧宫角破裂处。患者术后5 d出院。

2 讨论

自发性子宫破裂为临产之前，子宫壁全层或部分裂开。近年来，越来越多的异位妊娠患者接受微创手术，在腹腔镜下输卵管手术的过程中，病变受损组织的类型、位置、缝合技术、缝合线的质量、术中电凝器械的使用以及术者的技巧， 这些因素都会影响了患者术后远期预后[2]。该病例曾行右侧输卵管切开取胚术，该手术估计为间质部妊娠，术中切开取胚，术后宫角部位愈合欠佳，在本次双胎妊娠，子宫过度膨胀的情况下，发生子宫破裂。本例在手术中可以看见，自发性破裂破口发生的位置，正是上次切除右侧输卵管的残端疤痕处，究其原因，考虑前次手术后，右侧宫角部的子宫肌层组织受损，愈合后留下肌层缺损，双胎妊娠后，子宫增大明显，宫腔压力剧增，子宫壁越来越薄，受力不均而自发破裂[3,4]，直到该患者出现一胎胎死宫内才明确诊断。另外，该患者输卵管手术到本次妊娠时间过短，此次妊娠距上次输卵管手术时间仅10个月[5,6]。目前认为，术后2年-3年为疤痕成熟期，但该患者为双胎妊娠，未及时就诊，未能及时用药抑制宫缩，疼痛18 h才手术，这也是造成子宫破裂的原因。本文报道的患者为试管婴儿，双胎妊娠，围产期发生子宫破裂，胎死宫内，对患者日后生育功能及心理影响较大[7,8]。希望临床医生能从该病例中，学习并总结经验，提高对输卵管手术后子宫破裂的认知，并应用于临床。在围产保健的过程中，对病人详细询问，认真观察，一旦出现子宫破裂的迹象时，及时进行相应处理，使病人转危为安，为母婴安全保驾护航。

[1]Claeys J, Hellendoorn I, Hamerlynck T,et al. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature andmeta-analysis [J]. Gynecol Surg, 2014,11(3): 197-206．

[2]Fylstra DL. Ectopic pregnancy not within the (distal)fallopian tube: etiology, diagnosis, and treatment [J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 206(4): 289-299．

[3]曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社,2005: 838-841.

[4]冯雪萍. 早孕双胎子宫自发性破裂1例[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2001(1): 60.

[5]周丽萍. 妊娠中期双胎自发性子宫破裂1例分析[J]. 中国误诊学杂志, 2009(28): 240.

[6]冯艳玲, 曾月膺, 刘志杰. 输卵管双胎妊娠1例[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 1997(4): 32.

[7]陈兰芳. 妊娠晚期自发性子宫破裂1例[J]. 新医学, 1994:26-27.

[8]梁菊香, 张明华. 妊娠早期自发性子宫破裂1例[J]. 实用妇科与产科杂志, 1992(2): 36.