葛国军 朱伯成 吴婷婷 徐赛亚 楼柏炀 王琳莉 任文锂 朱晓峰

·论著·

腹膜透析相关性丝状真菌腹膜炎拔管后重置1例并文献复习

葛国军 朱伯成 吴婷婷 徐赛亚 楼柏炀 王琳莉 任文锂 朱晓峰

目的 报道腹膜透析相关性丝状真菌腹膜炎1例的诊疗过程及其预后，并结合文献复习以加强对该病诊疗方面的认识。方法 回顾性分析解放军第117医院收治的1例腹膜透析相关丝状真菌腹膜炎患者资料，并总结复习相关文献。结果 持续性不卧床腹膜透析的女性糖尿病患者，在出现腹膜透析相关性腹膜炎症状后，给予头孢他啶联合头孢唑林抗感染治疗15d，症状无明显改善；随后腹膜透析液培养提示丝状真菌，立即停用抗生素，给予氟康唑抗真菌治疗，并行腹膜透析管拔管术，术中腹膜透析管内奶酪样物质送检培养提示丝状真菌生长。患者拔管后行血液透析治疗，半年后重置腹膜透析管，行腹膜透析治疗，1.5%腹膜透析液4次/日；2周后测尿量650 ml，超滤量 -490 ml，残肾尿素清除指数(Kt/V)0.811，腹膜Kt/V 1.832，总Kt/V 2.64/周，残肾内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)35.7，腹膜Ccr 38.9，总Ccr 74.6/周，氮表现率蛋白相当量1.12，提示透析充分，营养状况良好，PET试验提示高平均转运型。连续随访3年患者腹膜透析充分，后因无菌操作不规范致反复细菌性腹膜炎，最终诊断为腹膜超滤衰竭，退出腹膜透析，改行血液透析至今。结论 目前腹膜透析相关丝状真菌性腹膜炎治疗以拔管后退出腹膜透析为主，而在腹膜炎治愈、一般情况良好的条件下，仍可以考虑腹膜透析管重置。

腹膜透析相关性真菌性腹膜炎；丝状真菌；霉菌；腹膜炎

腹膜透析相关性真菌性腹膜炎(peritoneal dialysis-related fungal peritonitis，PDFP) 是腹膜透析严重的并发症，文献报道其病死率在5%～53%之间， 40%的患者拔管后不能继续行腹膜透析治疗[1]。PDFP分为酵母样真菌感染和丝状真菌(即霉菌)感染，常见的酵母样真菌包括念珠菌属、红酵母菌属、毛孢子菌属、隐球菌等；而丝状真菌又称霉菌，丝状真菌性腹膜炎相对少见，包括曲霉菌，根霉菌，组织胞浆菌等感染[2-3]。PDFP均需拔管处理，由于丝状真菌的特性，拔管后多数不考虑重新置管腹膜透析。现将我科收治的1例腹膜透析相关性丝状真菌腹膜炎拔管后重置的病例及相关文献复习报道如下。

病 历 资 料

患者，女性，54岁，因“腹透1年余，腹透不畅1月，腹痛、发热半月”于2012年4月24日入住解放军第117医院肾内科。2011年2月患者无明显诱因下出现恶心、呕吐，当地医院查血肌酐450 μmol/L，诊断“慢性肾脏病5期”，于2011年3月3日在解放军第117医院行鹅颈式腹膜透析管置管术，术程顺利，并于2011年3月17日开始行持续性不卧床腹膜透析，1.5%腹膜透析液4次/日，夜间留腹。腹膜透析期间患者透析导管通畅，腹膜透析充分，无腹痛等不适。2012年4月出现腹膜透析超滤减少，超滤量波动于-120～-320 ml，且腹膜透析液进出不畅，腹膜透析引出液颜色浑浊，腹膜透析液引流时间由30 min增加至1 h。患者于2012年4月7日至外院就诊，查腹膜透析液常规示灰白色、浑浊，粘蛋白定性实验+++，有核细胞计数1 850/μl，考虑“腹膜透析相关腹膜炎”收治，予肝素钠放入腹膜透析液及封管，头孢他啶1.0 g联合头孢唑林针1.0 g放入腹腔抗感染治疗15 d，症状无缓解，并同时出现腹膜透析液无法排出，间歇性剧烈腹痛、腹胀，伴尿量明显减少、发热。既往患者有“2型糖尿病”史20余年，诺和灵30R皮下注射控制血糖，血糖控制良好。

患者入院后查体：体温38.5 ℃，脉搏115次/分，呼吸20次/分，心肺无殊，腹肌紧张，腹膜透析管在位通畅，全腹轻度压痛及反跳痛，双下肢浮肿。查血常规：中性粒细胞计数8.23×109/L，中性粒细胞比例87.21%，白细胞计数9.44×109/L，血红蛋白83.0 g/L。血生化检查：白蛋白21.5 g/L，尿素15.88 mmol/L，肌酐548 μmol/L，血钾2.93 mmol/L，血钙2.00 mmol/L，血磷1.13 mmol/L，C反应蛋白89.1 mg/L。腹膜透析液常规：灰白色，微混；李凡特试验：(-)；有核细胞计数5 000/μl，多形核中性粒细胞分类60%。腹部摄片示：腹膜透析管置管术后改变，透析管位于左中下腹。考虑“腹膜透析相关性腹膜炎”，入院当日即送检腹膜透析液培养，并给予头孢地嗪钠静滴(2 g，2次/日)，万古霉素1 g、阿米卡星0.2 g腹腔注入(1次/日)，尿激酶封管，补达秀补钾、盐酸消旋山莨菪碱缓解腹痛症状，疗效欠佳，患者反复发热，体温波动于36.7～38.5 ℃。2012年4月28日腹水培养加药敏(腹水)示：细菌未生长、丝状真菌生长。考虑“腹膜透析相关丝状真菌性腹膜炎”，立即停用抗生素，改氟康唑注射液静滴(0.2 g，2次/日)抗真菌治疗，并当日与患者及家属谈话后立即行腹膜透析管拔管术，患者术中腹膜透析管内奶酪样物质送检培养(2012年5月2日结果提示：丝状真菌生长)，明确诊断。术后第三天患者体温恢复正常水平。2012年5月7日复查血常规示中性粒细胞计数5.05×109/L，中性粒细胞比例76.81%，白细胞计数6.57×109/L，血红蛋白86.0 g/L；血生化示白蛋白23 g/L，尿素10 mmol/L，肌酐510 μmol/L，血钾4.06 mmol/L，血钙1.94 mmol/L，血磷1.5 mmol/L，C反应蛋白2.2 mg/L；腹水培养提示细菌未生长、真菌未生长。连续静脉抗真菌治疗16 d后改为口服氟康唑(100 mg，2/日)，口服3周后停药，治愈。

患者拔管后于2012年5月4日开始经颈内静脉临时管行维持性血液透析治疗，于2012年5月16日在局麻下行动静脉内瘘成形术，2个月后经此通路行血液透析治疗。2012年11月12日因患者强烈要求再次行腹膜透析入院，全面评估患者病情并与患者及家属充分谈话说明后，于2012年11月16日行腹膜透析管置管术，术程顺利，术后予磺苄西林钠(2 g，2次/日)抗感染1周。腹部摄片示腹膜透析管在位良好，位于右下腹。于2012年12月4日开始行持续性不卧床腹膜透析，1.5%腹膜透析液4次/日。2周后测尿量650 ml，超滤量-490 ml，残肾尿素清除指数(Kt/V)0.811，腹膜Kt/V 1.832，总Kt/V 2.64/周，残肾内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)35.7，腹膜CCR 38.9，总CCR 74.6/周，氮表现率蛋白相当量1.12，提示透析充分，营养状况良好；PET试验0.696，提示高平均转运型。出院后患者每2个月来院定期复查，随访3年，均无明显不适。2015年9月患者因无菌操作不严格，反复出现感染致细菌性腹膜炎，最终诊断腹膜超滤衰竭，退出腹膜透析，改行维持性血液透析治疗至今。

讨 论

腹膜透析相关性腹膜炎是维持性腹膜透析患者严重的并发症之一，而PDFP占所有腹膜炎的1%～15%[4]。近年来，随着现代医疗技术水平提高、人类寿命的延长，因糖尿病肾病发病率的增加以及广谱抗生素的使用、糖皮质激素和免疫抑制药的使用、营养不良、无菌操作不严格等，PDFP发生率明显升高[5-7]。2010年国际腹膜透析协会指南提出，使用抗菌素治疗细菌性腹膜炎，无明显改善后应高度怀疑真菌性腹膜炎的发生，并作为证据列出[5]。有报道回顾162例PDFP患者，发现7 d前和60 d前进行细菌性腹膜炎抗细菌治疗的患者发生真菌性腹膜炎的比率分别是23%和6%[8]。PDFP的早期诊断至关重要。根据2010年国际腹膜透析协会指南可明确诊断PDFP[5]：①腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴发热；②腹透流出液中白细胞总数>100个/μL(留腹至少2 h以上)，或多形核中性粒细胞至少占50%；③腹透流出液中培养至少1次真菌阳性。

随着侵袭性真菌感染发生率的提高，一些不常见的真菌感染逐渐被临床医生关注，在真菌性腹膜炎中最常分离到的真菌是白色念珠菌及其它念珠菌种，丝状真菌较少。常见丝状真菌有：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、根霉、土曲霉、构巢曲霉、黄柄曲霉、宛氏拟青霉等。近年来，有文献证实丝状真菌在一定条件下可形成生物膜，生物膜在感染中起着重要的作用。丝状真菌在温暖潮湿的环境下，拥有极强的繁殖能力，内含有大量菌丝，由此聚集成的菌核可抵抗不良的环境条件，菌丝是维持真菌结构完整的重要因素，真菌的形态结构在生物膜形成过程中起重要作用。丝状真菌生物膜是由外基质包裹菌丝和孢子形成的致密均一网状结构。致密的菌丝网形成后，菌丝束间的水通道实现养料和代谢产物的运输。丝状真菌子实体、造孢细胞、麦角菌硬粒形成后附着生物膜表面生长并扩散，播散细胞可作为增殖体进入新的生物膜形成过程。形成的丝状真菌生物膜能抵抗抗菌药物、逃避宿主免疫反应，严重威胁机体[9]。据美国国立卫生研究院评估发现每年约500 000以上的患者死于生物膜相关的感染，其中大部分生物膜相关感染由医疗装置的植入引起，约60%的院内感染与之相关[10]。虽然丝状真菌性腹膜炎发生率较低，但治疗困难，常因感染不能控制而引起其他严重并发症，病死率较高[11]。

生物膜的复杂结构和外基质可能通过阻碍药物扩散而增加药物抵抗性，研究发现丝状真菌生物膜外基质的产生可降低药物的抗菌作用，高浓度或联合抗菌疗法有利于药物的渗入，其确切机制还不清楚[12]。对于PDFP初始治疗联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶，得到培养结果后再使用敏感药物。若培养结果为丝状真菌，可用伏立康唑或泊沙康唑。拔管后静脉使用伏立康唑200 mg，每日2次，持续5周的治疗方案已被成功使用[13]。

2010年指南建议一旦显微镜下(涂片)或培养确认为真菌性腹膜炎后应立即拔管，重点始终要放在挽救生命、保护腹膜而不是挽救腹膜透析管上[5，14-17]。有文献指出确诊后24 h内拔管和延迟拔管，病死率分别为12.8%和31.7%(P<0.01)[l8]。可见，拔除导管的时间与病死率相关。有个案报道1例不拔管的患者，在确诊霉菌性腹膜炎后，先后予大扶康静滴加留腹抗霉菌治疗5 d无效，改用卡泊芬净静滴治疗15 d未愈，立即予拔管后治疗1周痊愈[19]。可见拔管对于治疗霉菌性腹膜炎的重要性。虽然也有个案报道延迟拔管或不拔管的患者在口服氟胞嘧啶、隔日1次腹腔内使用氟康唑，两性霉素B封管的方法下达到痊愈[20]，但此仅见于个例，存在较高风险，可因延迟拔管而增加死亡率，以及腹膜感染迁延不愈，致腹膜衰竭。故在不拔管的情况下，具体治疗方案仍有待探讨。

对于所有的真菌性腹膜炎，拔管的同时换新管是不可行的。并且在发生真菌性腹膜炎后，可能出现腹腔黏连，使患者重新置管的可能性下降，甚至因永久的腹膜衰竭而不能继续行腹膜透析治疗，2010年国际腹膜透析协会指南上推荐两者之间的时间至少为2～3周[5]。Troidle等[17]在包含189例各型病原体所致腹膜炎导管重置的回顾研究中发现仅47%的患者可成功实施导管重置。而针对丝状真菌性腹膜炎患者的导管重置，2003年国外见个案报道：1例3岁尿毒症女孩，在抗生素治疗10 d后引起霉菌性腹膜炎，予拔管并氟康唑治疗2周后痊愈，2周后导管重置并随访半年腹膜透析良好，未出现复发性感染[21]。国内尚无霉菌性腹膜炎后腹膜透析管重置成功并透析良好的相关报道。我科收治的患者腹膜透析液及腹膜透析管内容物均培养出丝状真菌，明确诊断为丝状真菌性腹膜炎，治疗予立即拔除腹膜透析管改行血液透析，氟康唑注射液抗真菌治疗5周后治愈出院。半年后在全面评估后予重置腹膜透析管，术后连续随访3年，透析充分，营养状况良好。

综上所述，临床上所有腹膜透析相关性腹膜炎患者在治疗前均应争取行腹透液常规、生化、培养以及药敏实验，尽早明确PDFP的诊断和指导抗真菌药物的选择，丝状真菌性腹膜炎一旦确诊，应尽早停止腹膜透析并拔除腹膜透析管，减少患者病死率及腹腔黏连程度，并及时给予抗真菌治疗，改行血液透析治疗维持。腹膜透析管拔除后，有可能存在严重的腹膜损伤、黏连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，若腹腔炎症控制理想，一般情况良好，仍可以考虑再次置管。再次置管的最佳时机一般在感染控制良好2～3周后，但根据患者的不同情况制定个体化的治疗方案和时间表更加重要。

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Re-intubation after extubation of peritoneal dialysis catheter in one case of peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis and review of literature

GEGuo-jun,ZHUBo-cheng,WUTing-ting,XUSai-ya,LOUBo-yang,WANGLin-li,RENWen-li,ZHUXiao-feng.

DepartmentofNephropathy,The117thHospitalofPLA,Hangzhou310013,China

ZHUXiao-feng,E-mail:zhuxiaofeng201606@163.com

Objective To study the diagnosis and treatment of peritoneal dialysis-related fungal peritonitis and its prognosis, combined with literature review, to strengthen the understanding of diagnosis and treatment of this disease.Methods We retrospectively analyzed the data of one case of peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis in the 117 th Hospital of PLA and reviewed the relevant literatures.Results A woman with diabetes receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) was given ceftazidime combined with cefazolin in the emergence of peritoneal dialysis-related symptoms of peritonitis for 15 days, and there was no significant improvement in symptoms. The antibiotics were immediately withdrawn, the peritoneal dialysis tube was removed, and fluconazole was used when filamentous fungus was identified in peritoneal dialysis solution. The cheese-like substance in the intraperitoneal dialysis tube was cultured, and filamentous fungal growth was seen. Hemodialysis was performed after extubation. Six months later, the peritoneal dialysis catheter was re-intubated to do CAPD with 1.5% peritoneal dialysis fluid (4 times a day). Two weeks later, urine volume was 650 mL, ultrafiltration volume was -490 mL, residual kidney Kt/V was 0.811, peritoneal Kt/V was 1.832, total Kt/V was 2.64/week, residual kidney CCR was 35.7, peritoneal CCR was 38.9, total CCR was 74.6/week, and nPNAL was 1.12. PET test showed high average transport type. There was no severe symptom and patient was in good condition in the following 3 years. Repeated bacterial peritonitis occurred due to un-standardized aseptic operation. Then diagnosis of peritoneal ultrafiltration failure was made. Hemodialysis was given till now.Conclusions The main method of treating peritoneal dialysis-related filamentous fungal peritonitis is to withdraw peritoneal dialysis after extubation, however, when the peritonitis cured and the patient is in good condition, you can still consider re-intubation peritoneal dialysis catheter.

Peritoneal dialysis-related fungal peritonitis; Filamentous fungus；Mildew;Peritonitis

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.009

310013 杭州，解放军第117医院肾内科

朱晓峰，E-mail: zhuxiaofeng201606@163.com

2016-07-14

2016-11-05)