万建新

·述评·

慢性肾脏病患者骨密度检测的意义

万建新

慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者存在相对较高的骨折风险。有研究发现随着肾功能不断恶化，老年男性CKD患者的骨折风险不断升高[1]，尤其是终末期肾脏疾病(end stage renal disease, ESRD)接受透析治疗患者有很高的髋骨骨折发生率[2]。骨密度(bone mineral density, BMD)检测可以预测骨折发生风险，但对CKD患者(尤其是CKD 3～5D期)使用BMD检测能否预测骨折的发生风险存在争议[3]。

一、骨质疏松症与BMD检测

骨质疏松症是一种以骨量下降、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。世界卫生组织(world health organization, WHO)推荐双能X线吸收方法(dual X-ray absorptiometry, DXA)测定BMD作为骨质疏松症的诊断标准。BMD与患者骨折的风险度直接相关，大部分脆性骨折发生在骨量已经减少的人群[4]。一项横断面研究显示骨质疏松患者骨折风险随着BMD下降而升高，每下降一个标准差，骨折风险相应增加1.5～3.0倍[5]。但是BMD不能全面地提示骨强度，只有不到50%的骨强度变化归因于BMD变化，而且DXA不能测量骨转换率不同的皮质骨和松质骨，更因骨赘、主动脉钙化或骨折等原因，可能会导致测量值偏高[6]。因此发展了高分辨率外周骨定量电子计算机断层扫描(CT)、跟骨超声定量、磁共振扫描、有限元分析法等新的BMD测定方法，同时还提出了多个骨折风险评估工具如WHO推荐的骨折风险预测简易工具、加文骨折风险计算表等。但DXA测定BMD仍以其方便、廉价、低放射线吸收等特点而广泛应用于临床。

二、肾性骨营养不良

肾性骨营养不良是CKD患者的重要并发症，主要包括骨转运异常、矿化异常和骨量的异常，表现为骨折、骨痛、身高变矮等；其发病与CKD继发甲状旁腺功能亢进症、1, 25二羟维生素D代谢紊乱、高磷血症、慢性代谢性酸中毒、成纤维细胞生长因子23升高等有关。一般认为肾功能不全的患者，尤其是血液透析患者，具有低BMD和高骨折的风险[7-8]；其危险因素包括久坐生活方式、药物的使用(肝素、糖皮质激素、免疫抑制剂等)、酸中毒和尿毒症毒素[9-10]。事实上，由于骨量下降速度和骨量丢失病理生理机制的不同，目前在诊断肾性骨病上暂时无公认的标准；同时也无法提供一个评估CKD患者骨量丢失的标准方法，以及无法确定合适的骨量检测部位(中轴骨或者四肢骨)。有人认为四环素标记的髂骨骨组织学检查是诊断肾性骨病的金标准，但考虑到临床操作和病理检查的难度，故不提倡做为常规检查；无创性检查(如DXA测定BMD)来预测骨折的风险更具有临床实践的可操作性，更容易推广。

三、早期CKD与BMD

2009年改善全球肾脏病预后组织制定的慢性肾脏病-矿物质和骨异常(disease and mineral bone disorder, CKD-MBD)临床实践指南指出，骨质疏松症定义适用于CKD 1～3期成年人是适用的[11]。与普通人群相似，能够使用BMD检查来诊断CKD 1～2期合并骨质疏松症并预测CKD 1～2期患者的骨折风险。

Myong等[12]在一组韩国人群横断面研究中发现，在估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1女性患者中所有检测部位(整个股骨、股骨颈、腰椎)的BMD与eGFR相关性较小(β值为0.007～0.008)；在eGFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1男性患者中股骨和腰椎的BMD与eGFR的相关性同eGFR在15～60 ml·min-1·(1.73 m2)-1组相比，差异有统计学意义。Tseng等[13]研究发现在一组平均年龄65.5岁的305例CKD患者中(CKD 1～2期)，除了男性CKD 2期这一组患者BMD明显下降外，CKD 1期组和女性CKD 2期组BMD没有明显变化。

四、中晚期CKD 与BMD

在针对CKD 5期患者的研究中，有13项关于BMD和骨折发生的横断面研究提示了不同结果，其中5项研究发现两者无关，另外8项研究发现BMD与骨折发生至少在一个部位存在相关性。Jamal等[14]发表的Meta分析提示维持性血液透析患者髋骨BMD与髋骨骨折发生无相关性，但前臂BMD是预测骨折风险最为敏感的指标。由于早期较多证据出现不同的结果甚至相反的证据，因此2009年改善全球肾脏病预后组织做出了BMD检查对CKD 3～5D期患者意义不大的结论，但其证据是2B(中等级别)[11]。

因为与普通人群的情况不同，BMD不能预测CKD 3～5D期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型[11]。Castillo等[15]分析73名维持性血液透析患者的临床资料，发现股骨和腰椎BMD显著下降，并认为BMD联合体质量指数可以强烈预测骨折风险。Lidija等[16]用DXA测定134例血液透析患者的BMD，发现多数患者出现有意义的BMD下降(最有意义的部位是股骨转子间)，而且有性别差异(女性有更低的BMD)。吴佩等[17]发现腹膜透析患者腰椎和股骨颈骨密度Z值可预测骨折风险。Iimori等[18]在一项日本单中心队列研究中，对485例血液透析患者进行了40个月的随访，发现用DXA测定的BMD(尤其是全髋关节区域的BMD)对预测女性透析伴有甲状旁腺素低下患者发生骨折事件有帮助。Jabbar等[19]报道74例新诊断CKD 4～5期患者用DXA测定的BMD值明显下降。West等[20]发表一篇CKD 3～5期患者随访2年的队列观察研究发现，发生骨折事件的患者在所有部位(全髋关节、股骨颈、远端1/3桡骨)的基线DXA测定BMD值与没有发生骨折的患者比明显下降。Bucur等[21]做了一个包含13项研究共1 785例患者的Meta分析，结果提示骨折患者用DXA测定脊柱、远端1/3及中段桡骨的BMD下降和非骨折患者对比具有明显统计学意义，并认为在透析前期和透析期伴有骨折患者中BMD是低的。Blomquist等[22]做了一个横断面研究发现，在一组纳入46例CKD 5D期患者中经髂骨活检证实的骨量减少患者有37例，用DXA测定股骨颈的BMD(T值≤-1)对骨量减少的预测具有比较好的敏感性和特异性(83% 和78%)，当纳入股骨颈、腰椎和全髋的BMD值时敏感性可提高至89%，而采用新型的检测手段高分辨率外周骨定量CT扫描则未发现比较满意的敏感性和特异性。Chen等[23]调查一组66例经过活体肾移植的ESRD患者时，发现DXA测定下肢BMD对高的冠脉钙化积分和广泛的血管钙化(经上腹部动脉活检证实)具有独立的预测价值。Chen等[24]同时调查一组231例ESRD患者(包括血液透析、腹膜透析和活体肾移植患者)，发现用DXA测定BMD与CT测定椎体骨密度具有良好关联度，同时椎体骨密度对冠脉钙化积分和全因病死率具有很强的预测性。总之，CKD 3～5D期患者仍具有明显BMD的下降，而且可以预测骨折风险，甚至对血管钙化具有一定的预测能力，而且应用DXA测定BMD具有简单、方便、无创性的优点，因此还是可以推荐作为CKD 3～5D期常规检查。

五、DXA测定BMD的局限性

用DXA测定BMD来诊断骨质疏松症并进而预测普通人群骨折风险已得到广泛的认可，但是DXA测定BMD仍存在一些异质性。首先，不同的DXA测定机器的测定结果存在一定的差异。目前临床上较广泛使用的DXA检测仪器有美国GE、Hologic、Nordland等，它们在相同患者甚至相同兴趣区ROI的校正值都不同。其次，用相同的DXA检测仪器但没有检测相同的兴趣区ROI来互相比较BMD情况。DXA机器有自动边缘检测系统来定义每个固定兴趣区ROI(比如腰椎L1-4、腰椎L1-2、髋关节、股骨颈等)，因此连续的BMD监测需要比较确切固定的兴趣区ROI，否则不一致的ROI比较导致错误的结论。再次，动态监测患者DXA时不清楚最小显著变化值的精确度评估，或者动态监测时使用T值而不是BMD的绝对值。最后，DXA测定了只是骨容量大小，并不能反应骨强度，且无法区分皮质骨和松质骨的密度区别。因此在使用DXA测定BMD预测骨折风险，要综合一些高危因素，如低体质量指数、年龄、视力减退、吸烟史、长期使用糖皮质激素史、神经肌肉障碍、既往骨折史与髋骨骨折家族史等[25]，纳入骨折风险评估工具，甚至使用定量CT如高分辨率外周骨定量CT扫描来进一步加强预测骨折风险的强度。

随着新型的骨代谢指标的出现，如反映骨形成指标的血清骨钙素、Ⅰ型前胶原N-端前肽、Ⅰ型前胶原C-端前肽、骨源性碱性磷酸酶；反映骨吸收指标的骨I型胶原降解产物、血清抗酒石酸酸性磷酸酶等，以及甲状旁腺素、成纤维细胞生长因子23、BMD，上述指标互相结合分析，综合评估骨代谢情况。是否能够取代或者部分取代四环素标记髂骨骨组织活检指导肾性骨营养不良的诊治，需要进一步研究，并值得期待。

六、小结

CKD患者是骨折的高危人群，BMD检测不仅能够预测普通人群的骨折风险，也可以预测CKD患者骨折风险，虽然2009年改善全球肾脏病预后组织建议的CKD 3～5D期患者不推荐常规使用BMD检测，但随着近几年研究证据的增多，今后有必要进一步更新，当然这要基于更多的随机对照研究来明确CKD患者BMD检测的意义或检测手段，并证实BMD检测预测骨折风险的有效性。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.01.001

350005 福州，福建医科大学附属第一医院肾内科

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