姜曙 周培志 尹森林

·专家笔谈·

复杂颅底手术中的团队协作和多方式联合

姜曙 周培志 尹森林

颅底； 手术； 多学科

颅底区域的组织结构解剖毗邻关系复杂，同时又具备重要的功能，因此，颅底外科一直以来都是神经外科最具挑战性的亚专业方向之一。近年来神经外科、耳鼻咽喉科、眼科等学科在各自的领域逐步探索和推进。随着手术入路和手术器械的改进，各学科手术可达区域逐步扩大、重合，尤其是在颅底区域，在实践中面临新的挑战。以下将从多个角度探讨团队合作在颅底外科中的意义。

一、颅底解剖的复杂性需要多学科团队合作

颅底有面向脑组织的颅内面以及面向鼻腔、鼻旁窦、眶、咽部、颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙和岩下间隙的颅外面，颅内面和颅外面有许多血管及神经通过的管、孔、裂[1]，颅底为脑颅和面颅交界，位置深在且结构复杂。以经鼻蝶颅底外科手术为例，神经外科医生在成长过程中对开颅颅底外科熟悉的同时也积累了大量经鼻蝶鞍区手术的经验，随着近年来神经内镜的发展，可视及可操作范围不断扩展至前颅底、中颅底及侧颅底、斜坡等区域。由于神经外科医生成长过程中缺少对鼻腔及颌面部解剖的培训，在经鼻腔/上颌窦等结构建立手术通道时就容易误伤本该保留的结构或操作中因解剖不熟悉而“畏手畏脚”；另一方面，耳鼻咽喉科、眼科等医生由于不熟悉神经系统解剖及术中并发症的处理而导致手术范围局限于硬膜或颅底骨之外。因此，涉及颅底的各学科人员需要在临床工作中相互学习并进行相应的解剖训练，从而取长补短，提高对局部解剖毗邻关系的认识，能够更好地提高手术质量并开展新的手术入路。有条件的医疗中心应组织多学科联合成立解剖实验室，用于医生培训和手术入路开展前的摸索和尝试，并在此基础上联合举办学习班，以促进颅底外科人才培养，提高手术的安全性。

二、颅底外科手术疗效改善及术后快速康复迫切需要多学科的参与

颅底外科在神经外科最具挑战性，其手术难度高、风险大、并发症多、疗效相对较差。随着显微内镜解剖的深入和先进医疗设备的应用，一些曾被认为是手术禁区或者认为手术弊大于利的区域不断被神经外科医生征服。为了进一步提高手术疗效，外科医生开始更加注重术中神经血管的保护和有效的颅底重建。手术入路选择中尽量减少对神经血管的干扰是近年来一个重要的新理念，即现已为人熟知的无牵拉和不干扰原则，其关键在于充分利用颅底或者完全颅底入路。因此，加强与耳鼻咽喉科、眼科和颌面外科的合作就显得至关重要，尤其是在神经内镜方面。十余年前，神经内镜操作范围的扩大使得一部分颅底手术已经完全实现了“颅外操作”，但颅底的颅外面入路也带来了新的挑战，其难点在于颅底修复的困难及脑脊液漏、颅内感染等并发症的高风险。通过与耳鼻咽喉科医生的合作，带蒂鼻黏膜瓣技术的应用在很大程度上解决了这一问题。该技术在神经外科和耳鼻咽喉科医生的合作推动下得以发展、推广，并不断优化[2]。有效的颅底重建，以及更少的血管神经干扰，无疑将显著降低手术并发症风险，并促进病人的快速康复。除与其他外科医生合作以外，内分泌科等内科医生的参与也将进一步改善垂体功能障碍及病人术后生存质量，促进病人术后快速康复。另外，肿瘤放疗科医生的参与也有助于提供规范的后续治疗，尤其是对于治疗术后肿瘤残留的病人。颅底疾病的诊疗过程较为复杂、繁琐，切实需要相关学科的密切合作[3]。

三、围绕颅底外科疾病的各学科医生合作模式

由于颅底疾病病人起病症状不一，首诊科室各异，各相关科室均可能在诊疗中担当关键角色。此外，诸多颅内外沟通性病变的病人往往需要辗转多个科室分次手术。随着医患对手术疗效要求日益提高，各科医生分期手术的缺点也逐渐暴露。如术后解剖结构的变化及粘连会增加二期手术的全切难度，二期手术医生不了解首次手术的具体术中情况，难以保证完美的治疗效果。近年来医疗模式不断变化，外科系统从以解剖部位划分学科界限的传统模式，过渡到目前以病人和疾病为中心诊疗模式，许多颅底交界部位的病变迫切需要以团队合作的形式来进行诊治，如此才能充分发挥不同学科医生各自对局部解剖、疾病认识、手术操作、并发症管理等的信息优势，使病人在诊疗过程每一环节中都能得到最佳的治疗，同时有利于病人远期疗效的提高。

团队合作的形式主要有三种模式，即多学科团队合作、学科间团队合作以及跨学科团队合作[4]。多学科模式即在临床诊疗过程中，各相关学科的不同专家以联合讨论、资源共享并在诊疗过程中实现本学科各自的治疗目标，该模式在复杂疾病病人和存在合并症/并发症的病人诊疗过程中较为常用；学科间团队合作即不同学科的团队共同制定诊疗目标及方案，在诊疗过程中共同遵守并实现诊疗目标，该模式已普遍应用于多种神经外科疾病的诊疗，例如国内诸多大型医院的垂体瘤中心；跨学科团队合作跨越了学科的界限，即在诊疗和手术过程中，全程共同参与，例如美国诸多颅底外科中心模式，神经内镜手术病人可能由神经外科首诊并收治，而由神经外科医生和耳鼻喉科鼻内镜医生娴熟且默契地共同完成手术，两者在手术过程中分工明确，相辅相成，作为团队共同研究、改良手术入路，就像同一个医疗组。就国内的实际诊疗运行而言，三种模式通常并存，尤以前两种最为多见。

在颅底外科临床实践中，最常涉及的科室包括神经外科、耳鼻咽喉科、口腔颌面外科、整形外科、放射影像科、神经电生理科、内分泌科、病理科等。典型的疾病包括垂体腺瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤、听神经瘤、鼻咽癌等。最常合作的术式为神经内镜颅底手术。因卓越的神经内镜手术闻名于世的美国匹兹堡颅底外科中心，有着相对固定的神经外科-鼻内镜外科医生团队。耳鼻喉科鼻内镜医生负责建立经鼻腔手术通道，之后掌控内镜提供视野和辅助；神经外科医生负责磨除颅底骨质及切除肿瘤，病变切除后两者共同完成颅底重建，鼻腔修复则继续由耳鼻喉科鼻内镜医生完成[3，5-6]。这样两位医生分别负责最熟悉的手术部分，将手术的每一个环节都能做到最好。经过长期的磨合，两人四手操作形成动态操作视野，手术范围更为开阔，对术中危险情况的处理也更得心应手。在匹兹堡颅底外科中心，这种团队合作贯穿在解剖实验室培训、临床诊疗、学术交流以及新手术入路的研究与开展之中。由于国内历史原因，多数单位仍是神经外科医生/耳鼻咽喉科医生以颅面解剖标志为界分别诊疗的模式，有的单位还存在神经外科医生和耳鼻咽喉科医生各自开展经鼻蝶垂体腺瘤手术的情况，这种模式不利于学科发展和诊疗效果的提高，同时也更容易引发医疗纠纷。因此，由熟练掌握本学科入路且了解相关学科入路的多学科医生组成手术团队，能够从多个角度、多种手术入路中选择最适合的入路，有助于提高手术效果，改善病人预后。

四、放射影像及导航技术是团队合作诊疗中必不可少的重要角色

目前，神经影像的价值已不仅局限于为临床提供客观诊断依据，而是贯穿在颅底疾病的整个诊疗过程之中[7]。建立多学科合作模式的框架后，放射影像科医生与外科医生之间更容易建立相对固定的联系，明确各自工作责任。为了实现更为精准的手术入路和更好的手术疗效，跨学科手术团队需要在手术前制定详细的手术计划，因此需要精确的术前影像学资料，有时还需要增加特殊序列扫描及重建(如DSI颅神经显像)以显示细微结构，结合病人症状，明确病变部位与颅神经、血管的关系[8]。手术过程中，精确的导航系统可缩短手术时间，确保手术过程中位置的准确性，这在解剖标志被病变破坏的情况下尤为重要。因此，术前放射影像科医生所提供影像学资料的精细程度和术中导航的精确程度在精准神经外科手术中扮演着重要角色[9-10]。

五、神经电生理及大动脉监测在颅底外科中的价值日益显现

神经电生理监测正是在近年来颅底外科手术疗效要求不断提高的背景下萌芽并迅速发展的，广泛应用于听神经瘤等后颅底、脑干手术。随着多学科合作及大型医院颅底外科手术的广泛开展，神经电生理监测起着越来越重要的作用，能够极大降低神经功能废损风险。目前，神经电生理监测已被写入颅底手术指南推荐，其重要性可见一斑[11-12]。术中神经电生理监测要求电生理监测医生主动关注手术进度，同时需要麻醉医生协作配合。另外，在颅底病变侵入海绵窦、颅内外沟通性病变包绕推挤颅内大动脉的情况中，术中血管的多普勒探测对于尽可能安全地全切肿瘤也非常重要[13-14]。术中神经电生理监测和动脉多普勒监测均需要多学科团队协作，共同确保病人术中安全，降低术后并发症风险。

六、颅底疾病病人的诊疗过程中需要内科医生、康复科医生的加入

在复杂颅底疾病中，除因病变本身对神经功能、内分泌功能的影响外，还包括手术可能带来的损伤。这需要内科医生术前介入诊疗，并辅助术后随访，及时发现并处理内科问题；而对于部分颅神经受损病人，术后有赖康复科医生进行多方面的功能康复训练，改善生存质量；对于需要放化疗的肿瘤病人[15]，在术后重建过程中也需要外科医生、肿瘤科医生、放疗科医生共同协作，加强对重要结构周围的重建和血供支持，以减少放射治疗并发症。外科医生与肿瘤科医生应密切沟通，结合手术情况共同优化衔接过程和放化疗计划，改善疗效和病人生活质量[15-18]，从而克服传统会诊模式无相对固定人员、效率低下的弊病。

七、颅底外科的发展面临更多的挑战

为了完成高质量的颅底外科手术，必须重视前述内容。然而，要实现高效的团队合作和多学科诊治，在我们国情下尚面临以下问题。

1.国内各级医院水平及多学科合作能力差别较大。尽管有些医院开展了颅底手术，但以活检、减瘤等为主，尤其针对良性肿瘤，如因能力所限未能实现首次全切，一旦肿瘤复发，将对周围结构形成严重的粘连，增加二次手术风险和失败率。因此，在分级诊疗制度日益强化的时代背景下，有必要建立符合国情的颅底手术准入制度和规范，对于有意愿开展颅底手术的基层医疗机构，由高水平医疗机构负责加强理念和技术方面的培训并给予资质认证，使外科医生明确如何在条件允许情况下保护重要神经血管，提高远期疗效。

2.重视显微解剖及内镜解剖培训。美国等发达国家非常重视外科医生的解剖培训，经过对正常神经、血管、颅骨的解剖培训，能够增强外科医生对重要结构的保护意识和三维立体定位认知，为临床手术奠定较为扎实的基础。

3.医院管理模式的支持在促进多学科合作中亦具有非常重要的作用。医院的绩效管理，在越来越广泛多学科合作尤其是多科联合手术时的分配制度在一定程度上可促进或者阻碍多学科合作。因此，医院管理层应当与时俱进，改革创新配套的分配制度，充分调动相关科室的积极性。

4.在技术方面，尽管血管吻合技术已比较成熟，但在复杂颅底手术中的应用，尤其借助大血管吻合技术提高切除程度尚需探索。复杂颅底病变手术后骨性重建及颈内动脉周围组织重建亦非常重要，而在骨性重建中对生物医学工程研究成果的利用也有待加强，需要进一步的基础应用研究和转化研究。

5.更多学科的加入。随着手术及诊疗效果要求的提高，未来仍会出现新的手术入路，尤其是经鼻腔、开颅以及颌面部切口的入路将更多地应用于复杂颅底病变和颅内外沟通性病变。如何更好地进行颌面部重建，有赖于颌面外科和整形外科医生的参与[19]，这方面的合作交流仍有待加强。

[1] Albert L，Rhoton.The anterior and middle cranial base[J].Neurosurgery，2002，51(1)：271-302.

[2] Hadad G，Bassagasteguy L，Carrau RL，et al.A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasalapproaches：vascular pedicle nasoseptal flap[J].Laryngoscope，2006，116(10)：1882-1886.

[3] Snyderman CH，Wang EW，Fernandez-Miranda JC，et al.The making of a skull base team and the value of multidisciplinary approach in the management of sinonasal and ventral skull base malignancies[J].Otolaryngol Clin North Am，2017，50(2)：457-465.

[4] Young CA.Building a care and research team[J].J Neurol Sci，1998，160(1)：137-140.

[5] Gardner PA，Kassam AB，Thomas A，et al.Endoscopic endonasal resection of anterior cranial base menigiomas[J].Neurosurgery，2008，63(1)，36-52.

[6] Zwagerman NT，Zenonos G，Lieber S，et al.Endoscopic transnasal skull base surgery：pushing the boundaries[J].2016，130(2)，319-330.

[7] Stenin I，Hansen S，Nau-Hermes M，et al.Minimally invasive，multi-port approach to the lateral skull base：a first in vitro evaluation[J].Int J Comput Assist Radiol Surg，2017，12(5)：889-895.

[8] Yoshino M，Abhinav K，Yeh FC，et al.Visualization of cranial nerves using high-definition fiber tractography[J].Neurosurgery，2016，79(1)：146-165.

[9] Matsushima K，Komune N，Matsuo S，et al.Microsurgical and endoscopic anatomy for intradural temporal bone drilling and applications of the electromagnetic navigation system：various extensions of the retrosigmoid approach[J].World Neurosurg，2017，103：620-630.

[10] Toki Saito，Naoyuki Shono，Seiji Nomura，et al.Usefulness of high-resolution 3D multifusion medical imaging for preoperative planning in patients with posterior fossa hemangioblastoma：technical note[J].J Neurosurg，2017，127(1)：139-147.

[11] Elangovan C，Singh SP，Gardner P，et al.Intraoperativeneurophysiological monitoring during endoscopic endonasal surgeryforpediatric skull base tumors[J].J Neurosurg Pediatr，2016，17(2)：147-155.

[12] 中国颅底外科多学科协作组.听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识[J].中华医学杂志，2016，96(9)：676-680.

[13] Sima Julián JA，Sanrománlvarez P，et al.Endo ICG videoangiography：localizing the carotid artery in skull-base endonasal approaches[J].Acta Neurochir(Wien)，2016，158(7)：1351-1353.

[14] Dusick JR，Esposito F，Malkasian D，et al.Avoidance of carotid artery injuries in transsphenoidal surgery with the Dopplerprobe and micro-hook blades[J].Neurosurgery，2007，60(2)：322-328; discussion 328-329.

[15] Kim YH，Jeon C，Se YB，et al.Clinical outcomes of an endoscopic transclival and transpetrosal approach for primary skull base malignancies involving the clivus[J].J Neurosurg，2017，172(2)：1-9.

[16] Stacchiotti S，Gronchi A，Fossati P，et al.Best practices for the management of local-regional recurrent chordoma：a position paper by the Chordoma Global Consensus Group[J].Ann Oncol，2017，28(6)：1230-1242.

[17] Kauppila JH，Xie S，Johar A，et al.Meta-analysis of health-related quality of life after minimally invasive versus open oesophagectomy for oesophageal cancer[J].Br J Surg，2017，104(9)：1131-1140.

[18] Homer JJ，Lesser T，Moffat D，et al.Management of lateral skull base cancer：United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines[J].J Laryngol Otol，2016，130(S2)：119-124.

[19] Cherubino M，Turri-Zanoni M，Battaglia P，et al.Chimeric anterolateral thigh free flap for reconstruction of complex cranio-orbito-facial defects after skull base cancers resection[J].J Craniomaxillofac Surg，2017，45(1)：87-92.

2017-08-10)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.004

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