雷霆 李龄

·述评·

加强多学科合作，不断提高颅底神经外科诊治水平

雷霆 李龄

神经外科; 颅底; 多学科

近二十年来，国内学者对颅底神经外科的认识不断加强，技术不断改良，复杂手术种类和数量日益增多，如岩斜区肿瘤、颅咽管瘤、听神经瘤全切技术日益完善，面听神经保存率不断提高。但真正系统开展颅底神经外科手术仍集中在国内较大的神经外科中心，主要原因在于对人员梯队、设备和团队合作的要求甚高，包括重症监护，尤其多学科合作水平。

首先，颅底是神经外科解剖最复杂的领域，前颅底到后颅窝出现病变范围广泛，尤其是中枢神经系统(central nervous system，CNS)重要的结构如12对颅神经和脑主要供应血管均在颅底走行。因此，开展颅底神经外科首先必须熟悉局部解剖和相应结构功能，有良好的颅神经外科和脑血管外科临床训练基础。

其次，良好设备对于完成预先制定的手术入路十分重要，如在常规开颅设备基础上，稳定的高速磨钻对于深部骨性结构磨除既安全又必要。术中所用现代设备有术中导航、术中电生理监测、良好景深的高档手术显微镜、超声手术吸引器(CUSA)、术中多普勒(doppler)、神经内镜等。

目前，颅底外科难度较大的手术仍以颅底中线病变为主，如嗅沟脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤、垂体瘤和颅咽管瘤、脊索瘤、岩斜区肿瘤、听神经瘤、颈静脉孔区肿瘤等。不同部位局部解剖特征不同，病变引起临床表现亦不同。术中对重要结构的保护是避免和减少并发症的基础，术后可能出现的并发症也有差异。如前颅底肿瘤垂体腺瘤和颅咽管瘤，术中正常残余垂体和垂体柄的保护可以显著避免和减轻并发症，反之则术后可能出现垂体功能异常，尤其颅咽管瘤术后严重尿崩症以及随后出现的电解质异常。如果没有严格的重症监护，则可能有死亡的风险。而后颅窝病变如听神经瘤等，术中面听神经和后组颅神经的保护对预防术后并发症及改善生存质量至关重要，术后对重症监护要求也更高，如术后出血很快因脑疝导致呼吸心跳停止，重症监护下早期发现则有可能抢救生命。早期后组颅神经损伤导致吞咽异常而致误吸，易形成吸入性肺炎。除神经功能保护外，重要供血动脉的保护同样重要。近十年来，静脉保护理念不断加强，静脉损伤导致的出血性脑梗死同样是严重的并发症。

颅底外科技术涉及多个学科如眼科、颌面外科、耳鼻咽喉科等。在围手术期处理还需要掌握神经重症医学相关知识，对于颅底广泛累及病变的手术往往需要多个学科共同合作来完成。

当然，由于颅底解剖复杂，以骨性结构组成为主，所以相应开颅时间较长，在技术和设备都具备时，手术者的健康体魄、顽强毅力和胆大心细的风格十分重要。除了专科团队的密切配合外，各专科团队间还需要共同讨论，制定手术方案，以及合理的先后手术顺序以完成超长时间的高难度手术，良好的思维构成了开展颅底外科的整体模式。

神经内镜直接显露深部病变，操作距离短的微创优势正在不断显现。随着精准医学的普及，微创“锁孔”技术也在探索中不断深入，究竟何时使用“锁孔”入路，何时应用常规开颅术，应该根据各个中心技术能力和条件、病人病情和疾病特征权衡考虑。

最后需要强调的是颅底神经外科术后颅底的重建、预防脑脊液鼻漏、以及相应的辅助治疗，如恶性肿瘤的及时放化疗等综合措施，对于减少并发症、提高病人生存质量和延长生命都具有重要意义。颅底神经外科发展迅猛，但仍有许多疾病如广泛侵袭的垂体腺瘤、颅咽管瘤、岩斜区脑膜瘤、脊索瘤以及其他恶性肿瘤，仍存在无法全切和避免复发的难题，有待进一步解决。

2017-08-20)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.001

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科