陈积义

（湛江仁瑞医院，广东湛江 524081）

1 ACS的诊断

首先要提高对高危人群的认识。腹部手术后加压包扎，复苏时大量液体输注导致的肠水肿、增厚，腹腔内活动性出血和带张力强行闭合腹部手术切口等是导致ACS发生的重要因素。

1.1 临床表现

ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症，后期体征是腹胀、为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。伴对称性全腹膨胀和腹肌紧张。少尿或无尿和氮质血症、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。在严重腹部创伤（如腹膜后血肿）或腹部大手术后（如腹主动脉手术等），如果出现严重腹胀、心输出量减少或进行性少尿或无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。

1.2 腹腔压的测定

正常情况下腹腔内压力为等于或低于大气压，但是机械通气可产生接近呼气末压力的腹内正压。IAP的测量包括直接测压法和间接测压法。

（1）直接测压法

直接测压法是通过腹腔引流管或穿刺针连接压力计或传感器直接测定IAP，或通过腹腔镜检查术中的气腹机对腹腔压力进行自动连续监测。因该方法为有创性操作，加之临床上病人腹部情况复杂如肠管高度膨胀、内脏重度水肿等，故一般慎用。

（2）胃内压

腹腔压可通过测量胃内压来进行估计，由鼻胃管或胃造口管向胃内缓慢注射50～100 mL盐水或应用胃内气囊，通过连接的水压计或压力传感器进行测压，以腋中线为零点。尽管动物模型显示胃内压与腹腔压之间的相关性不好，但人体研究表明，当腹腔压低于20 mmHg时胃内压与膀胱压有一定的相关性；当腹腔压突然升高超过20 mmHg时，胃内压与膀胱压就明显不一致。

（3）下腔静脉压

可以用股静脉导管来测量下腔静脉的压力，其结果与在各种动物模型中直接测得的腹腔压及膀胱压有良好的相关性。然而，有创性检查存在明显的危险性，如静脉血栓形成，目前尚未能进行人体研究以证实其有效性。

（4）膀胱压

此技术由Kron等于1984年首次报道，于患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管相连接，向膀胱内注入50～100 mL等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱压。在0～70 mmHg的腹腔压范围内，膀胱压与腹腔压直接测量值有很高的相关性，再加上此技术应用简便、创伤小，因此被认为是临床间接测量腹腔压的“金标准”。

2 治疗

2.1 非手术治疗

（1）一般治疗

包括治疗原发病、使用镇静剂和肌松剂、纠正水电解质酸碱失衡、纠正休克、胃肠减压、腹腔穿刺引流减压等。Decker等研究发现，早期对患者（ACSⅠ级）行开腹减压术并非最理想的治疗，早期开腹手术不仅增加了腹腔感染的机会，而且大量肠管、内脏长时间暴露使内脏水肿，腹腔压进一步升高。因此，SAP患者早期因开腹引流后强行关腹造成的ACS很少发生，此时应积极对症综合治疗SAP，包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正电解质酸碱平衡、吸氧等，并对心肺等器官监测，合理应用抗生素、营养支持。在此基础上，积极的输注胶体复苏溶液（如羟乙基淀粉、血浆、白蛋白）等，血浆蛋白控制在45 g/L以上，有利于消除组织间隙水肿。

表1 两组患者临床各项指标比较（x±s）

（2）中医药治疗

现代研究表明，以大承气汤为主的通里攻下中药还有改善腹内脏器血液循环、纠正TXA2/PGI2比值、抗氧自由基、抗内毒素、杭感染、保护肠屏障、降低腹部病变时肺泡巨噬细胞的死亡率、抑制胰酶活性等作用，从而直接缓解或消除ACS的病因，因而对SAP并发ACS有较好的治疗作用。

2.2 手术治疗

（1）腹腔减压术

当腹腔压超过25 mmHg时就应进行腹腔减压，但我们要更加注意IAH导致的病理生理改变，若有明显生理学变化也应进行腹腔减压。可根据病情的危急程度决定患者是在床旁或是在手术室接受手术。在做手术之前应尽量恢复患者的生理储备以避免生理耗竭，因此常需等待24～36 h或更长时间来恢复病理性凝血，复温和纠正酸中毒，但腹腔镜检查应慎用于疑有颅脑损伤的患者。

（2）暂时性关腹

ACS患者经腹腔减压术后，由于内脏及腹膜后水肿，严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔很难在无张力的情况下关闭甚至无法关腹，若强行关腹可产生爆发性ACS。因此产生了很多种暂时关腹的方法，包括筋膜开放法，即只缝合皮肤而不缝合主要筋膜；巾钳关闭法，即将治疗巾用巾钳固定于伤口周围皮肤，并覆盖以自粘性碘化塑料薄膜，当张力过高时移除巾钳即可降低腹腔压；将硅橡胶“Bogota”袋（一种3 L Foley冲洗袋）缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜或皮肤上而暂时关腹，是最简单有效且经济实惠的方法。

（3）确切关腹

确切关腹通常是在腹腔压降到正常水平，血流动力学稳定后，如尿量增多、水肿开始消退、凝血障碍纠正、止血彻底后，一般是术后3～4 d内，最长不超过14 d关腹而重建腹壁的完整性。主要包括移除巾钳或其他伤口临时覆盖物，使主要筋膜靠拢。如因腹腔压较高仍不能关闭腹腔时，将来可能会遗留下较大的腹壁切口缺损，此时可采用类似腹壁切口疝修补）样的方法留待二期手术完成，并随时在腹壁重建时监测膀胱压来估计IAH，以避免再次诱发ACS。

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