毕小霞 沈铁柱

·临床报道·

超声低、高频率联合应用诊断上消化道穿孔的价值

Value of diagnosing upper gastrointestinal perforation by low-frequency ultrasound combined with high-frequency ultrasound

毕小霞 沈铁柱

上消化道穿孔是最常见的急腹症之一，明确诊断是临床制定治疗方案的关键。X线腹片检查发现气腹是诊断本病的重要征象，但不能确定穿孔部位［1］。本组回顾性分析经我院手术确诊的45例上消化道穿孔患者的超声检查情况，旨在探讨低、高频超声联合应用对其的诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2007年1月至2013年10月我院收治的45例上消化道穿孔患者，其中男40例，女5例，年龄5～80岁，平均45岁。所有患者均经手术病理证实，行低、高频超声联合检查及X线检查。

二、仪器与方法

使用GE Logiq 200、Philips HD 11XE及iU 22彩色多普勒超声诊断仪，低频探头频率1～5 MHz；高频探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位、半侧卧位、侧卧位及半坐位，探查肝脾区域前缘、剑突下隐窝、肝胃间隙、胆囊窝、肝门处、肝肾隐窝、脾肾隐窝、右下腹、肠间隙、盆腔及膀胱周围，仔细观察膈下肝、脾前缘有无气体所致的多重反射；左半侧卧位时膈肌上下方有无呈阶梯状分布的气体多重反射；高频探头观察疼痛区域的局部腹壁下有无气体多重反射。低、高频超声分别观察上腹部疼痛区域局部胃、肠壁有无“=”样连续中断现象；有无包块样回声；观察胆囊窝、肝门处、肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠间隙及盆腔等有无游离液体，同时观察近场及远场区域腹腔积液内部及边缘的小气泡样回声。

结果

一、超声诊断情况

45例上消化道穿孔患者中，胃穿孔15例（前壁穿孔13例，后壁穿孔2例），十二指肠前壁穿孔30例。本组低、高频超声联合检查显示阳性征象44例（98%），确定腹腔游离气体43例（96%），正确定位穿孔位置43例（96%），腹腔积液44例（98%）。1例患者超声征象完全阴性，术后诊断为胃后壁穿孔。X线检出膈下游离气体38例（84%），漏诊7例。

二、超声表现

1.腹腔游离气体超声表现：肝、脾前缘间隙、剑突下隐窝等腹腔高处沿腹壁软组织下呈“横纹状”多重带状强回声（图1），本组40例可见以膈肌为分界的、呈阶梯状分布于膈肌上下方的“双层气体征”（图2）。43例胆囊窝、肝门处及肝肾隐窝局限性腹腔积液处观察边缘及内部可见游离气体的“小气泡征”（图3），后伴彗星尾征，偶见移动。

图1 膈下大量游离气体声像图

图2 膈下游离气体声像图

图3 胃穿孔后肝肾隐窝积液内“小气泡征”声像图

2.上消化道穿孔部位超声表现：本组43例局部胃或肠的管壁见“=”样连续中断现象，呈“双轨征”（图4）。10例周边偶见团块状或厚片状、无边界、呈弥漫雾状中等稍强回声或低回声形成的“包裹征”，且包裹处偶见少许气体样回声附着（图5）。

3.腹腔积液超声表现：本组44例肝周、胆囊窝、肝门处、肝肾隐窝、脾肾隐窝、右下腹、肠间隙及盆腔等均可见不规则无回声区，其内透声欠佳，可见细点状回声漂浮，部分积液呈包裹样无回声，时间长可见分隔。

4.穿孔部位附近胃肠蠕动减弱或消失。

图4 十二指肠前壁穿孔声像图

图5 胃前壁穿孔声像图

讨论

上消化道穿孔是临床常见的急腹症之一，以往主要靠X线检出膈下游离气体作为本病的诊断依据［2］。但X线检查未发现气腹并不能排除消化道穿孔的可能，约有20%的患者穿孔后有无气腹表现［3］。超声能显示X线未显示的早期穿孔与少量腹腔游离气体［4］，低、高频超声联合应用可提高诊断准确率［5］。笔者长期工作总结认为：①膈下游离气体在探头加压时气体分散，探头放松气体又聚拢；不随呼吸改变，体位不变时位置相对固定［6］。低、高频超声联合扫查时，患者取左半侧卧位可见膈肌上下方呈阶梯状依次分布的“双层气体征”，可作为膈下游离气体诊断的重要依据。②当穿孔较小或被周围组织包裹，气体在肠间隙被肠系膜等阻挡未能到达膈下时［7］，建议采用低、高频超声联合扫查。低频超声着重于远场区域扫查，扫查围绕上腹部疼痛区域，主要观察胆囊窝、肝门处、肝肾隐窝远场区域的组织周边及腹腔积液边缘、内部散在或聚集的“小气泡征”［8］；高频超声能清晰地分辨出近场局限腹前壁、侧壁腹膜下游离气体回声［9-10］。另高频超声应着重探查上腹疼痛区域，观察近场区域局限性腹腔积液的边缘及内部散在或聚集的“小气泡征”，从而提高不典型腹腔游离气体的检出率。

腹腔游离气体作为上消化道穿孔的诊断有其局限性。腹腔游离气体并非均由肠道穿孔所致，如腹部手术后1周内气体未吸收、子宫输卵管通气术后、腹内产气细菌感染及肠气囊肿症破裂等均可致［11］，因此发现上消化道穿孔的部位是明确诊断的有力证据。本组术前低频超声扫查上腹部疼痛区域，43例患者均发现局部胃或肠的管壁“=”样连续中断现象（“双轨征”），以此定位穿孔位置，术后均得以证实。其中2例患者膈下未见游离气体，均在发现“双轨征”后仔细观察周边发现“小气泡征”，最后确诊为上消化道穿孔，故此征象可作为上消化道穿孔定位的典型声像图特征。10例患者在“双轨征”外侧同时可见大网膜“包裹征”，包裹处偶见少许气体样回声附着。这些征象均利于上消化道穿孔的定位。

本组漏诊2例均系胃后壁穿孔，其中1例见腹腔积液，另1例超声无阳性征象，分析原因：对胃后壁穿孔经验不足；后壁穿孔游离气体未进入腹腔；穿孔小；小网膜囊积液、积气少。

综上所述，低、高频超声联合应用在上消化道穿孔诊断中可发现X线不能发现的游离气体，且在上消化道穿孔定位中有着重要价值，可为临床制定治疗方案提供诊断依据。

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R656.6；R445.1

B

2015-07-21）

063100河北省唐山市，开滦总医院林西医院外科（毕小霞），超声科（沈铁柱）

沈铁柱，Email：shentiezhu163@163.com