王亚慧+杨江波+郭丽珍

【摘要】 目的：通过对股骨颈修复患者开展手术部位感染目标性监测，了解手术部位感染发生率和相关危险因素，以便采取有效控制措施，降低感染发生率。方法：采用前瞻性监测方法，对2015年行股骨颈修复的203例患者进行监测，统一填写调查表，所得数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。结果：共监测203例患者，其中4例发生手术部位感染，感染率为1.97%。手术危险指数主要集中在0级和1级，手术部位感染发生率分别为0.56%和13.04%；手术部位感染以表浅切口感染为主，占75.00%；感染病原菌均为条件致病菌。术前住院天数、手术切口类型、麻醉评分、手术持续时间、手术危险指数、围术期抗菌药物使用与手术部位感染密切相关（P<0.05）。结论：术前住院天数、手术切口类型、麻醉分级、手术持续时间、手术危险指数、围术期抗菌药物使用等与手术部位感染的发生密切相关，应针对这些危险因素，采取适当的干预措施，从而降低手术部位感染发生率。

【关键词】 股骨颈修复； 手术部位感染； 目标性监测； 危险因素

【Abstract】 Objective：To investigate the status of surgical site infection rate and the risk factors for femoral neck repair through the objective monitoring，in order to take effective measures to reduce the infection rate of surgical site infection.Method：Prospective method was used for 203 femoral neck surgical patients in 2015，fill the unified forms，the statistical analysis was performed by using SPSS 19.0 software.Result：A total of 203 cases of femoral neck repair surgical，surgical site infection occurred in 4 cases，the infection rate was 1.97%.National Nosocomial Infection Surveillance （NNIS） mainly concentrated in the 0 and 1 point，and the infection rates were 0.56% and 13.04%.The main postoperation incision infections were superficial infections，its infection rate was 75.00%.All infection of pathogenic bacteria were opportunistic pathogen.Preoperative hospital days，surgical incision type，anesthesia score，duration of operation，operative risk index，perioperative use of antimicrobial agents and surgical site infection were closely related（P<0.05）.Conclusion：Preoperative hospital days，surgical incision type，anesthesia score，duration of operation，operative risk index，perioperative use of antimicrobial agents and surgical site infection are closely related，appropriate interventions should be taken to reduce the incidence of surgical site infection.

【Key words】 Femoral neck repair； Surgical site infection； Objective monitoring； Risk factor

First-authors address：Shanxi Medical University，School of Public Health，Taiyuan 030001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.016

手術部位感染是骨科手术主要的并发症之一，也是骨科病房常见的医院获得性感染[1]。各科室手术部位感染率中，以骨外科最高（5.48%），主要为外伤开放性骨折的患者[2]。手术部位感染监测室实施医院感染管理、开展医院感染防控的核心内容和基本手段[3]。为了寻找股骨颈修复患者手术部位感染的相关危险因素，对某三级综合医院2015年行股骨颈修复的203例患者进行了前瞻性监测与分析，现将监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年行股骨颈修复的患者共计203例，其中股骨颈骨折切开复位内固定98例，全髋关节置换术42例，人工股骨头置换术63例，全部为择期手术，其中男102例，女101例，年龄15～86岁，平均（57.34±21）岁；术前住院天数最短2 d，最长23 d，平均（5.62±3.08）d；围术期抗菌药物使用时间最短1 d，最长11 d，平均（3.28±2.74）d。endprint

1.2 监测方法 采用前瞻性监测方法，建立《手术部位感染监测表》，内容包括患者基本信息、手术情况、手术部位感染情况以及出院后监测等，由医院感染专职人员统一填写表格，每天整理，录入数据。定期对手术后患者的切口进行观察，发现可疑感染时及时协助医师进行病原学送检及革兰染色。因股骨颈修复手术均有植入物，故按要求电话随访至手术后1年，以了解其出院后切口愈合情况。

1.3 诊断标准 以2001年卫生部《医院感染诊断标准（试行）》进行诊断。手术部位感染分为表浅切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染3类。手术切口类型分为清洁切口（Ⅰ类）、清洁-污染切口（Ⅱ类）、污染切口（Ⅲ类）及感染切口（Ⅳ类）。根据卫生部2009年制定的《医院感染监测规范》规定计算手术危险指数，即根据手术切口类型、麻醉分级及手术持续时间将手术危险指数分为4级，0、1、2、3级分别对应0、1、2、3分。

1.4 统计学处理 所有数据均录入EXCEL表格，采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术部位感染率 203例手术中共有4例发生手术部位感染，感染率为1.97%。其中股骨颈骨折切开复位内固定术2例发生感染，感染率为2.04%；全髋关节置换术1例发生感染，感染率为2.38%；人工股骨头置换术1例发生感染，感染率为1.59%，通过对三个感染率进行两两比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。单因素分析结果显示，术前住院天数、手术切口类型、麻醉评分、手术持续时间、手术危险指数、围术期抗菌药物使用与手术部位感染密切相关（P<0.05），见表1。

2.2 手术部位感染危险因素Logistic回归分析 将单因素回归分析中差异有统计学意义的危险因素纳入多因素Logistic回归分析，其中术前住院天数、手术切口类型、手术持续时间、手术危险指数、围术期抗菌药物使用是股骨颈修复患者手术部位感染的相关危险因素，见表2。

2.3 病原菌分布 4例患者发生手术部位感染，共8例次。其中表浅切口感染6例次，占所有手术部位感染的75.00%；器官腔隙感染2例次，占25.00%。8例次手术部位感染均进行了送检细菌培养，共检出10株病原菌，见表3。

3 讨论

本次监测股骨颈修复患者手术部位感染率为1.97%，多为股骨颈骨折切开复位內固定术。通过对股骨颈修复患者的目标性监测，共监测了性别、年龄、麻醉方式、手术医师、是否术前沐浴、术中是否输血、用药时间是否合理、是否使用抗菌手术贴膜等16个因素，203例患者均在术前使用备皮器正确备皮，且在术中维持正常体温。最后发现术前住院天数、手术切口类型、麻醉评分、手术持续时间、手术危险指数、围术期抗菌药物使用等因素与股骨颈修复手术部位感染发生密切相关（P<0.05）。

3.1 术前住院天数 表1结果显示，术前住院天数≤5 d手术部位感染发生率为0，术前住院天数>5 d手术部位感染发生率为4.65%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。术前住院天数越长，患者接触并感染上病原体的概率就会越大，特别是耐药菌。手术前及时做好各种术前准备，应尽可能缩短患者术前住院天数，确保对患者的术前教育，皮肤准备高效完成，尽可能减少患者与医院致病菌的接触[4]。

3.2 切口类型 Ⅰ类切口患者手术部位感染发生率为0.64%，Ⅱ类切口患者手术部位感染发生率为7.14%，Ⅲ类切口患者只有4例，均未发生手术部位感染。Ⅱ类切口的手术部位感染率明显高于Ⅰ类切口的手术部位感染率。说明手术部位感染的发生与切口类型密切相关。手术切口类型是由手术的部位和切口的污染程度决定，提示术前沐浴，正确备皮，彻底清除手术野附近皮肤上的污染物等，可以预防手术部位感染[5]。对于Ⅱ类、Ⅲ类切口清创不彻底是造成手术部位感染的重要因素，因此清创彻底是预防手术部位感染的重要措施[6]。

3.3 手术危险指数 按照手术危险因素评分标准，本组危险指数0分179例，其中1例发生手术部位感染，手术部位感染发生率为0.56%；1分23例，其中3例发生手术部位感染，手术部位感染发生率为13.04%；2分1例，未发生手术部位感染。手术危险指数为1分的手术部位感染率明显高于危险指数为0分的手术部位感染率。本次监测的203例患者手术危险指数主要集中在0分和1分。这与切口类型的清洁程度、麻醉评分为2级或3级、手术持续时间>3 h有关，应该重点在治疗股骨颈修复手术患者的基础疾病、提高患者免疫力等方面开展工作，提示医院感染专职人员应对手术整个过程进行监测，及时与骨科人员沟通，使其对手术部位感染与控制给予更多重视，手术医师应规范整个操作流程，从而达到质量持续改进的目的[7-8]。

3.4 手术持续时间 手术持续时间≤3 h的手术患者均未发生手术部位感染，>3 h的手术患者手术部位感染发生率为20.00%，不同手术持续时间组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。本次监测发生手术部位感染的4例患者手术持续时间均>3 h，说明手术部位感染发生率与手术持续时间密切相关，手术持续时间>3 h是股骨颈修复手术部位感染的危险因素。手术时间的延长不仅加大了切口暴露受污染的时间而且有可能导致手术切口组织进一步的受损，这两种因素更导致手术部位感染的发生[9]。手术医师熟练掌握手术方法和技巧，严格执行无菌操作，尽量缩短手术时间，对降低手术部位感染率有重要作用[10-11]。

3.5 围术期抗菌药物使用 本次监测的203例患者均在术前30 min～1 h内预防性使用抗菌药物，手术持续时间>3 h的4例手术患者均追加使用抗菌药物一剂。术后抗菌药物使用时间≤48 h的手术患者均未发生手术部位感染，>48 h的手术患者手术部位感染发生率为4.40%。提示如果患者在术后48 h或更长时间内继续使用抗菌药物会增加感染耐药菌的风险。说明术后延长抗菌药物使用时间并不能减少手术部位感染的发生，文献[12]报道可能增加医院感染的概率。中国香港卫生署指南中指出，预防性抗菌药物使用应该在24 h内停止。如果患者在术后48 h或更长时间内继续使用抗菌药物，会大大增加SSI的风险[13]。由此可见，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性已成为当务之急[14]。建议根据目标性监测结果，医院相关科室制定符合本医院股骨颈修复患者的围术期抗菌药物使用制度，以更好地指导临床合理用药。endprint

3.6 手术部位感染的病原菌分布 病原菌监测结果显示，手术部位感染以革兰阴性菌为主，与围术期使用头孢一代、二代等抗菌药物有关。检出的病原菌都属于条件致病菌，其易感因素包括住院时间长、手术、侵入性操作、手卫生等，若不注意手卫生，医务人员的手可成为传播感染的重要方式[15]。因此，医务人员在进行各种操作前比如进行手术切口换药时要严格执行手卫生，加强手卫生是减少医务人员手污染、降低手术部位感染的重要措施之一[16]，同时也要严格执行消毒隔离制度，杜绝交叉感染[17]。

在本次监测中，4例发生手术部位感染患者均进行了送检，说明临床医师对于细菌培养送检的重视。其中表浅切口感染6例次，占所有手术部位感染的75.00%。表浅切口的感染发生率高于深部切口和器官腔隙感染发生率。原因可能是手术破坏了人体皮肤的完整性，表浅切口更容易受到定植与皮肤菌群的污染，而且当医生换药、手术皮肤消毒不彻底时其他来源的菌群也更容易移行到表浅切口从而引起感染[18]。有效的清洁和消毒措施，是控制手术部位感染的关键[19-20]。因此医务人员今后在进行各项操作时要严格执行无菌操作，正确进行手术皮肤消毒，并且应注意病房空气消毒、减少探视等。

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（收稿日期：2016-09-07） （本文编辑：张爽）endprint