预见性风险评估在1例原发性肝癌伴门脉高压并三系严重下降患者围术期中的应用

2017-02-28周丽平虞玲玲贺丹丹

护理实践与研究 2017年7期

周丽平丁丹虞玲玲贺丹丹

·个案报道·

周丽平丁丹虞玲玲贺丹丹

肝硬化门脉高压症是临床常见疾病,食管及胃底曲张静脉破裂大出血是门脉高压较为多见的严重并发症,常引起失血性休克，危及患者生命。该病同时伴有脾功能亢进，导致白细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白等下降。白细胞是必不可缺的免疫细胞，能消灭入侵人体的病原菌，若其减少，将减弱人体对外界病原菌的抵御力，易造成感染[1]。血小板的主要功能是凝血和止血,当血小板减少至50×109/L以下，会出现明显的无诱因的自发性出血[2]。血红蛋白和红细胞降低会使血液携氧能力降低，组织缺血、缺氧，各个组织器官功能下降引起身体质量的下降[3]。我科2016年4月收治1例原发性肝癌伴门脉高压，三系(白细胞计数、血小板计数、血红蛋白)严重下降患者，指标处于危急值状态，机体虚弱，在其他替代治疗效果不佳的前提下，科室医护人员对围术期各阶段采用预见性风险评估，并制定完善的医疗护理措施，择期行脾脏切除+肝脏微波热凝损毁术，经精心治疗与护理，无并发症发生，住院21 d患者痊愈出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，女，45岁，2016年4月28日因原发性肝癌伴门脉高压收住入院，经查患者大三阳，恩替卡韦抗病毒治疗，HBV-DNA正常；甲胎蛋白93.9 μg/L；肝功能分级：Child-B级；肝右后叶占位2.0 cm×1.8 cm；脾脏30.0 cm×20.0 cm×15.0 cm;血常规检查：白细胞0.71×109/L，红细胞2.28×1012/L，血小板16×109/L，中性粒细胞0.39×109/L，血红蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L。血液科会诊：骨髓穿刺造血功能正常，排除血液系统疾病；肠镜检查：回盲肠及直肠炎症；胃镜检查：食管静脉曲张(中下段，中度)，慢性萎缩性胃炎(胃窦部、轻度)；逐一排除导致三系低下的因素后考虑由肝硬化脾功能亢进造成。由于此例患者无法直接行肝癌微创治疗，而脾脏栓风险极大疗效又不确切，经全科医护人员讨论后，决定行脾切除联合肝癌微创消融术，并制定了严格的围术期计划。术前纠正贫血以提高免疫力：输红细胞、血小板等，皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液，密切观察患者三系的变化。于5月9日在全身麻醉下行脾脏切除+肝脏肿瘤微波热凝损毁术。术后9 d经全体医护人员的精心治疗与护理，出院前1 d白细胞9.19×109/L，中性粒细胞6.81×109/L，血红蛋白118 g/L,血小板411×109/L，无感染，无并发症，患者顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前风险评估及护理 (1)预防感染。该患者白细胞0.71×109/L，中性粒细胞0.39×109/L，属于严重低下。应采取保护性隔离，给予患者住单人间，医护人员操作时集中安排、优先操作；严格手卫生；戴帽子及口罩，穿隔离衣；紫外线照射消毒病室，3次/日；500 mg/L有效氯消毒剂擦拭桌面等及拖地，3次/日。(2)预防出血。该患者血小板仅16×109/L，尽量减少有创检查和治疗，穿刺后给予长时间按压，活动时防止身体碰撞它物。认真仔细观察患者口腔黏膜变化，观察全身皮肤有无出血点或瘀点、瘀斑及大小便的色量及性状等[4]。(3)预防跌倒。患者红细胞2.28×1012/L，血红蛋白53 g/L，白蛋白26.6 g/L，属于严重贫血，有头晕、疲乏、食欲下降、步态不稳等症状，容易跌倒，因此嘱患者在室内活动，使用护栏床，穿防滑鞋，地上保持干燥等。(4)心理干预。患者白细胞严重减少，常出现恐惧、情绪低落甚至绝望等不良情绪，不配合治疗[5]。睡眠不足影响患者的意识、情绪的稳定以及机体的康复。我们给予耐心的心理疏导，调动患者家属用电话、短信、微信、语音等多种方式参与沟通，让其心理得到安慰，舒缓情绪，提高睡眠质量。

2.2 术前治疗 (1)促白细胞生成。皮下注射升重组人粒细胞刺激因子注射液150 μg，1次/日，连用9 d。(2)输血治疗：输红细胞共1600 ml，纠正血红蛋白，改善贫血。术前1 d输注血小板10 U，为保持血小板的最大活性，以患者可以耐受的速度输入[6]。(3)集中各类检查。减少放射线暴露检查，以免加重三系的减少。(4)饮食护理。注重食物营养、细腻，避免摄入粗糙胀气、产气食物，口服乳果糖15 ml，1次/日，保持大便通畅，防止便秘引起腹压增高导致食管胃底静脉破裂大出血。

2.3 术中风险评估及各方配合该手术安排第一台手术。(1)置胃管：患者因食管静脉曲张(中下段，中度)，为防止其因恶心反射引起食管静脉破裂大出血，故给予全身麻醉后置胃管，操作轻柔，观察胃液颜色。(2)做好气管插管受损的预见性措施：患者血小板低，气管插管易损伤气管黏膜引起出血，插管时外科医师和护士团队全部到位，急救仪器和药品呈备用状态：如吸引器、止血药、急救药物、镇静剂等。(3)血库备足新鲜血制品，以防输入库存血导致出血倾向。

2.4 术后风险评估及护理 (1)预防感染。减少接触人员，治疗集中；伤口每日换药，保持干燥；行雾化治疗并翻身叩背，以帮助有效咳痰，防止肺部感染；做好基础护理。(2)引流管护理。脾脏术后脾窝、膈下易积液，保持引流管通畅，密切观察引流液的颜色、量、性质。(3)药物护理。白细胞计数低下患者外科手术后存在严重感染的危险，该患者使用头孢美唑钠1.0 g，2次/日，预防感染，连续使用2 d后停药，要严格控制抗生素用量，长期或过量使用抗生素会造成患者体内菌群失调，出现耐药性，导致效果不良[7]。及时行引流液及血液细菌培养，严密观察有无感染灶的存在。积极静脉保肝保胃药物治疗，严密观察肝肾功能及血常规、凝血酶原。(4)高热护理。门静脉高压症患者脾脏切除术后持续发热临床上较常见，术后出现持续发热不仅加重患者的心理负担，而且可以引起体内水电解质紊乱、食欲下降、乏力等，严重影响患者术后康复。患者术后第2天至第8天腋温最高达到38.5 ℃,加强监测，注意观察热型及持续时间，仔细查找、鉴别发热的原因。由于患者血小板低，用乙醇降温会使毛细血管扩张易造成皮下出血，因此避免使用乙醇降温。均改用冰袋降温，温水擦浴，消炎痛栓塞肛等降温措施。

2.5 预见性并发症评估及护理 (1)预防血栓。术后严密观察血小板指标，此患者术后第7天血小板升至411×109/L。脾脏切除后血小板增加明显，门静脉系统血液瘀滞加重，脾静脉盲端内易形成血栓，导致血栓性静脉炎，引起发热[8],行B超检查，排除脾静脉血栓，术后使用低分子右旋糖苷250 ml/d。(2)出血观察。术中游离脾脏时易造成周围器官损伤、出血,门脉高压症术后再出血的发生率大约在10%，是术后早期观察及护理的重点[9]。术后多根引流管充分引流，密切观察引流液性质、量。

2.6 出院随访肝脏肿瘤易复发，脾脏切除术后三系会升高，因此密切观察血小板计数动态变化，防止出现血栓性疾病及肿瘤复发，医护人员2次/月电话随访，并要求患者定期门诊复查肝脏B超、甲胎蛋白，血常规等。

3 讨论

肝硬化门脉高压合并脾功能亢进是临床常见的综合征，该患者三系(白细胞计数、血小板计数、血红蛋白)下降如此程度比较少见，加之患者为原发性肝癌伴门脉高压，血小板过低为肝脏微创治疗禁忌证，如采取脾脏栓塞术后再根据患者实际情况治疗肝脏肿瘤，会延误肿瘤治疗，患者无经济条件行肝移植手术，因此决定行外科手术切除脾脏，同时术中行肝脏微波热凝损毁术治疗肝癌。术前皮下注射升白细胞药物，见效比较迅速，但部分患者一旦停用升白细胞药物，白细胞水平会更为低下[10]。白细胞减少，可导致细菌在机体抵抗力完全或基本丧失的状态下迅速扩散，甚至进入血液，引发败血症，严重威胁生命[11]。在无其他有效替代治疗的情况下进行外科手术治疗，风险极大。肝脏微创治疗+脾脏切除术均可能造成外科感染、出血等其他致命并发症，对术后治疗与护理带来很大挑战。术前支持疗法，术后各种临床症状及时解决，围术期有效控制感染及出血，脾切除术后患者机体三系指标迅速恢复，这为患者术后顺利康复奠定了基础。另外，对有肝硬化门静脉高压症的患者要求其定期门诊随访，严密监测血常规、肝功能、甲胎蛋白和肝脏B超，及早发现，及早治疗。

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[4] 叶妲.1例不明原因致发热伴白细胞血小板减少患者的护理体会[J].当代护士,2012(3):147-148.

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[6] 刘利平.重组人白细胞介素-11治疗肿瘤患者化疗致血小板减少的护理[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(2):86-87.

[7] 刘丽，杨会波，周静，等.肿瘤患者化疗白细胞减少致感染的预防措施与护理[J].吉林医学,2015,36(10):2174.

[8] 郑艳萍,吴益芬.门静脉高压症患者脾切除术后持续发热的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志,2010,25(7):626-627.

[9] 刘梅,石春凤.门静脉高压患者行脾切除联合贲门周围血管离断术后并发胰瘘的护理体会[J].护士进修杂志,2011,26(23)：2171-2172.

[10]范凝芳，田学智，晋建华.恶性肿瘤病人化疗后白细胞减少致感染的预防与护理[J].护理研究,2012,26(11):3150-3151.

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(本文编辑冯晓倩)