李向君

【摘要】 目的：综合护理是一种全面的护理措施，可以改善多种疾病的预后。本次临床研究主要探讨综合护理干预方案在大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中的应用效果。方法：筛选笔者所在医院血液科2014年2月-2016年2月行大剂量甲氨蝶呤治疗的急性淋巴细胞白血病患者200例，按照盲法分为试验组和对照组，均为100例患者，分别采取综合护理和常规护理。记录两组患者在甲氨蝶呤注射后0、12、24 h血药浓度，以及大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡、白细胞减少、恶心以及腹部不适等不良反应的发病情况。结果：试验组患者甲氨蝶呤注射后0、12、24 h血药浓度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，试验组患者在大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡、白细胞减少、恶心以及腹部不适等不良反应较低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：综合化护理干预可以加快甲氨蝶呤从血清中清除的速率，同时还能减少甲氨蝶呤所带来的不良反应发生，可以在临床上进一步推广。

【关键词】 综合护理； 急性淋巴细胞白血病； 甲氨蝶呤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.052 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0094-02

综合护理是20世纪90年代提出的一种护理模式，并已经在全国范围内广泛开展了。综合护理模式摒弃了以往护理人员仅进行常规的药物护理、生命体征监控、生活基本护理的理念，它提倡护理人员要充分扮演好患者与医生之间桥梁的角色，对患者的病情有足够的认识，同时还需要对患者可能出现的一些异常情况及时预防以及监测，最终达到改善患者治疗效果，提高疾病预后的目的[1-2]。本次临床试验希望通过观察分析综合护理干预方案在大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中的应用效果，来进一步探究该护理模式的优劣性，具体试验内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选笔者所在医院血液科2014年2月-2016年2月行巩固治疗的急性淋巴细胞白血病患者，纳入标准：（1）确诊急性淋巴细胞白血病后已经完成了诱导缓解治疗阶段，并且在诱导缓解治疗期间未使用甲氨蝶呤治疗；（2）在缓解后治疗期间中的强化巩固阶段未使用造血干细胞移植，而是采取化学疗法，且化学疗法制订方案为大剂量甲氨蝶呤；（3）了解本次临床试验的方法以及目的，且签订知情同意书者。排除标准：（1）患者在使用甲氨蝶呤之前已经出现肝肾功能损害或者黏膜炎症；（2）患者在大剂量甲氨蝶呤治疗期间无法耐受其副作用，需停止继续本次临床试验者。最终纳入了200例患者，其中男109例、女91例，年龄13～62岁，平均（36.3±3.5）岁，按照盲法平均分为试验组和对照组，两组患者临床基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用常规方法注射甲氨蝶呤，即3 g/m2，最初的500 mg在30 min内静脉滴注，剩余部分在24 h内缓慢静脉注射。对照组患者采取常规护理，常规护理包括药物护理、生命体征监控、生活基本护理。试验组患者在对照组的基础上行综合护理，综合护理主要内容是针对甲氨蝶呤的副作用，即黏膜炎、消化系统功能紊乱、肝肾功能损害，（1）黏膜炎预防护理，主要护理部位为口腔以及肛周，在治疗期间指导患者饮食中适当补充纤维素以及维生素C，即增加水果以及绿色蔬菜的摄入量，除此之外协助患者在餐前、餐后及睡前漱口、刷牙，漱口水中加入适当浓盐水以及10 mg甲酰四氢叶酸钙，对于大便不畅的患者，可口服聚乙二醇类药物软化大便，必要时可采取高锰酸钾溶液坐浴以预防肛周炎症；（2）消化系统功能紊乱预防护理，主要预防患者食欲不振、恶心、呕吐，在治疗前给予奥美拉唑及膜固思达口服以保护胃黏膜，对于呕吐剧烈的患者肌内注射爱茂尔2 ml，在饮食方面以清淡，且易消化的食物为主，最后在护理期间注意观察患者出现呕吐的次数以及呕吐物的性状，及时向上级医生反应；（3）肝肾功能损害的预防护理，护理期间每日监测患者恶心、呕吐及24 h出入液情况，注意观察患者皮肤颜色变化，同时关注每日肝肾功能的变化情况，定时定量水化、碱化尿液，保持肾小球灌注量维持在3000 ml以上[3]。

1.3 观察指标

记录在甲氨蝶呤注射后0、12、24 h血药浓度，以及大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡（包括口腔及肛周溃疡）、白细胞减少、恶心以及腹部不适等不良反应的发病情况。

1.4 统计学处理

对文中数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者甲氨蝶呤的血药浓度

两组患者在甲氨蝶呤注射后0、12、24 h血药浓度比较，具体见表1，分析发现与对照组相比，试验组患者下降速度明显较快，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者不良反应情况

比较两组患者在大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡、白细胞减少、恶心以及腹部不适等不良反应的情况，具体见表2，与对照组相比，试验组患者在大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡、白细胞减少、恶心以及腹部不适等不良反应发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

白血病是一種造血干细胞的恶性肿瘤性疾病，可分为急性和慢性两大类，其中急性白血病的细胞分化多停滞在早期阶段，病程仅为数月。来源于淋巴细胞系的急性白血病称为急性淋巴细胞白血病，该病的病因尚不完全清楚，可能受到生物、物理、化学以及遗传因素的影响。急性淋巴细胞白血病的诊断主要依据骨髓、免疫学检测以及染色体分析，其治疗是一个完整和系统的方案[4-5]。急性淋巴细胞白血病主要分为诱导缓解治疗和缓解后治疗，而缓解后治疗又可分为强化巩固和维持治疗两个阶段。目前来说强化巩固治疗主要采取多种化疗药物交替使用，以避免化疗药物聚集，产生较大的副作用[6]。临床上数据显示，大约30%的成人和80%的儿童化疗后具有较高的不良反应，存在很多患者由于无法耐受而中途放弃治疗。在巩固治疗阶段使用的化疗药物一般机量较大，这些药物主要为甲氨蝶呤、Ara-C、6-巯基嘌呤以及左旋门冬酰胺酶。本次临床试验主要观察大剂量甲氨喋呤在治疗急性淋巴细胞白血病的作用和影响[7-8]。

甲氨蝶呤为急性淋巴细胞白血病的重要化疗药物之一，甲氨蝶呤可穿透人体的血脑屏障，对患者体内的耐药细胞及肿瘤细胞起到抑制作用。在治疗急性淋巴细胞白血病的应用上，采用大剂量对患者进行治疗，抗肿瘤效果明显，但是该药有明显的副作用，相关研究表明，胃肠道反应、肝、肾功能损害、皮肤黏膜损害以及骨髓抑制为常见的毒副反应。大剂量的甲氨蝶呤损害患者器官，细胞毒性较强，长期大剂量服用不利于患者治疗。部分患者由于无法耐受该药的副作用而停止该药的应用。虽然定期对甲氨蝶呤浓度进行检测，及时根据甲氨蝶呤血药浓度调整四氢叶酸钙的解救量及解救频次，可降低不良反应的发生率，但是综合性的护理干预对于毒副作用的预防和治疗同样发挥着重要作用。综合护理作为一种新兴的护理模式，在多种疾病的护理中都发挥了积极有效的作用。在卒中、急性心肌梗死等疾病的护理中，综合护理均体现出了其重要的护理价值。

在本次的研究中发现，与常规护理相比，经过综合护理的急性淋巴细胞白血病患者在大剂量甲氨蝶呤治疗期间甲氨蝶呤的血药浓度下降程度明显加快，同时试验组患者在大剂量甲氨蝶呤治疗结束3 d内出现黏膜溃疡、白细胞减少、恶心及腹部不适等不良反应的发病情况较低。针对甲氨蝶呤所引起的黏膜炎、消化系统功能紊乱、肝肾功能损害等副作用应用综合护理模式进行有效干预，在不影响化疗效果的前提下减少体内的甲氨蝶呤蓄积。明显降低黏膜炎、消化系统功能紊乱、肝肾功能损害等毒副反应发生率，临床效果显著。程金敏等[8]在一项20人的研究中也发现综合护理能起到预防甲氨喋呤并发症发生的作用，同时作者还指出，综合护理能减轻患者口腔溃疡的严重程度，起到改善患者预后的作用。这与本次临床试验研究结果相似，进一步说明了本次研究结果的可信度。

本次研究意义重大，再次肯定综合护理的重要性。该干预方式可以明显提高患者的生活质量，还能促进医患交流，但同时也对护理工作人员提出了更高的要求，需要在后期投入更多的护理成本。总之，综合护理干预是一项值得广泛应用的护理模式。

参考文献

[1]郑苗苗，岳丽杰，陈小文，等.急性淋巴细胞白血病患兒MTHFR基因多态性与大剂量甲氨蝶呤毒副反应的关系[J].中国当代儿科杂志，2013，15（3）：201-206.

[2]曾丽吟，莫志芳，王湘郴，等.大剂量甲氨蝶呤治疗急性白血病的护理对策[J].医药前沿，2013，8（3）：219-220.

[3]王军，宋森花，郑云艳，等.大剂量甲氨蝶呤在治疗急性淋巴细胞白血病中血药浓度监测的意义[J].华南国防医学杂志，2014，28（3）：215-217.

[4]练晓霞，沈莲.大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病患者的护理干预[J].护理实践与研究，2014，11（4）：22-23.

[5]杜琴，罗碧如.大剂量甲氨蝶呤诱发急性淋巴细胞白血病患儿口腔黏膜炎的发生情况及其影响因素分析[EB/OL].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2014，10（2）：218-221.

[6]何海兰，李戈，李晶，等.血药浓度监测在大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性淋巴细胞白血病中的应用[J].实用医院临床杂志，2012，9（3）：74-77.

[7]李兰英，阮兰红.大剂量甲氨蝶呤联合化疗治疗急性淋巴细胞白血病的护理[J].中国现代药物应用，2016，10（3）：217-218.

[8]程金敏，周娟.综合护理干预在大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，21（3）：71-73.

（收稿日期：2016-07-27）