李立勤 李炯艳 司卫兵

尿毒症患者伸膝装置断裂锚钉固定术的围手术期护理

李立勤 李炯艳 司卫兵

目的：总结尿毒症患者伸膝装置断裂锚钉固定术的围手术期护理方法。方法：随访我院2012年1月～2015年12月20例尿毒症并发髌韧带断裂、髌骨下极骨折、股四头肌髌骨附着部断裂等伸膝装置破坏的患者，均行伸膝装置修复术，结合术前术后的护理以及康复锻炼，临床随访。所有患者术后24，48，72 h均给予视觉模拟疼痛评分，完成评分后，如果患者疼痛明显，予以口服镇痛药物、肌内注射镇痛剂等对症治疗。术后2，12周复查X线片，并在2，4，8，12周采用美国纽约特种外科医院(HSS)的Insall等于1976年提出的评分系统对患者膝关节功能恢复情况进行调查。结果：本组患者术后均未见明显手术相关并发症，无感染、出血以及血栓形成等表现。复查X线片提示锚钉位置良好，无锚钉松动、移位。术后24 h疼痛评分(7.25±0.62)分，48 h疼痛评分(5.83±0.72)分，72 h疼痛评分(3.58±0.67)分，提示随着术后时间延长疼痛程度逐渐减轻。术后12周随访患者均表示膝关节无疼痛，可恢复下地行走。2周时膝关节功能评分(44.92±4.64)分，4周时膝关节功能评分(51.08±7.04)分，8周时膝关节功能评分(65.17±5.44)分，12周膝关节功能评分(88.75±2.70)分，8周前患侧与对侧相比，有疼痛不适感觉，但12周后双膝关节无明显差异。结论：尿毒症患者伸膝装置断裂锚钉固定术后配合护理，加强功能锻炼，可取得良好的临床疗效。

尿毒症；伸膝装置断裂锚钉固定；围手术期；护理

目前，随着血液透析技术的发展，尿毒症长期存活患者逐渐增多，患者的生存要求及意识也在逐步提升，但随着疾病的发展，患者的全身各个系统都会出现不同的并发症，骨骼系统的并发症有骨质疏松、骨软化、骨硬化、纤维性骨炎，以及在轻度暴力下即可出现伸膝装置的破坏(包括髌骨骨折，髌韧带断裂以及股四头肌髌骨附着部断裂)。对于此类患者，早期固定，早期活动，可以提高患者的生活质量，降低并发症发生率。我科随访2012年1月～2015年12月20例该类患者采用伸膝装置修复术(包括髌腱修复术、髌骨骨折固定术、股四头肌修复术，以下统称伸膝装置修复术)，结合术前术后的护理以及康复锻炼，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随访我院2012年1月～2015年12月尿毒症并发伸膝装置断裂的患者20例，男8例，女12例。年龄45～68岁，平均52.5岁。其中髌韧带断裂8例，髌骨下极骨折5例，股四头肌髌骨附着部断裂7例。行髌腱修复术8例，髌骨骨折固定术5例，股四头肌修复术7例。血透时间3～20年，平均8.9年。均为轻度外伤，无明显强大暴力外伤病史。健侧膝关节均无异常。

1.2 治疗方法 本组患者实施伸膝装置修复术。患者入院后，予以下肢托临时固定，积极完善相关术前检查后，根据患者血液透析情况以及其他脏器功能，予以积极早期调整。术中采用腰硬联合麻醉或者全身麻醉，止血带抬高驱血后予以均匀持续加压，根据术前判断伸膝装置损伤部位，取前正中切口，暴露伸膝装置，清理断端，冲洗后，如为髌韧带断裂、髌骨下极骨折，则采用直径3.0 mm的锚钉固定，锚钉端固定于髌骨下极软骨下骨；如为股四头肌髌骨附着部断裂，则采用5.0 mm锚钉固定，其位于髌骨上极软骨下骨。透视，确认锚钉位置良好后，再在缝线端予以凯斯勒缝合后在伸直位下无张力吻合。一般予以两套锚钉，平行固定。冲洗缝合，术后予以下肢托固定。并予以功能锻炼以及踝泵治疗。患者术后第2天予以加做1次血液透析。积极予以预防感染等处理，未使用止血以及抗凝药物。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前常规宣教 告知患者及家属该类疾病的情况、治疗方案、手术目的、术后可能出现的不适、如何配合等。教会患者使用视觉模拟疼痛评分(VAS)的方法[1]，指导患者床上大小便器的使用以及床上踝关节背伸跖屈、股四头肌锻炼方法，向患者详细解释血液透析的必要性，让患者了解血液透析期间必须配合的饮食、水分限制等。

2.1.2 心理护理 尿毒症患者受伤前生活能力差，受伤后生活不能自理，出现心理厌世、悲观失落等不良情绪。因此，要注意观察患者的心理变化，关怀安慰鼓励患者，增强安全感，解除患者思想顾虑，增强患者对医务人员的信任，提高患者战胜疾病的信心，积极主动配合治疗和护理[2]。

2.1.3 术前特殊准备 注意患者有无合并心肺疾病及凝血指标，积极与血透室联系，必要时可在术前行无肝素化血液透析治疗。纠正患者基础疾病，有无高血压、低蛋白血症等情况，予以相关科室会诊处理。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 手术当日密切监测患者生命体征，尿毒症患者代偿能力差，加之患者本身长期血液透析，基础条件差，难以自身纠正病情。因此一旦患者出现不适，及时处理，尤其注意患肢末梢血运以及敷料外观的监测，注意敷料渗血情况。出入量、水电解质平衡监控。对于该类患者，出入量的控制尤其重要，要做到量出为入，不多补，避免出现心力衰竭。每天复查电解质，定期复查血常规，及时调整水电解质平衡，纠正贫血。予以优质蛋白质饮食，鼓励患者多进食粗纤维丰富的食物，防止大便干结。

2.2.2 疼痛管理 使用VAS对患者疼痛情况进行客观、及时的评估，术后24 h内每2 h评估1次，术后48 h内每4 h评估1次，术后72 h内每8 h评估1次，根据评分等级采取对应的干预措施：总分1～3分，采取心理干预、协助患者摆放舒适体位等措施；总分4～6分，采取心理干预及口服镇痛药物等措施；总分7～10分，采取心理干预及注射镇痛药物等措施，并及时跟踪评价止痛效果。术后膝关节屈伸锻炼1周内进行及时有效的评估及干预。

2.2.3 肾病护理 术后第2天加做1次血液透析，避免尿素氮、肌酐等产物聚积，严格按照血液透析的常规护理，切忌在血液透析插管的肢体采血和血压测量，禁止在插管近端结扎肢体，告知患者睡眠时不要压迫术侧肢体，防止静脉回流受阻引起血栓。

2.2.4 预防深静脉血栓形成 尿毒症患者以及卧床患者均为深静脉血栓形成的危险因素。该类患者由于血流缓慢，加上血管弹性差，凝血功能差，因此极易形成深静脉血栓。术后早期主动和被动活动，是预防该并发症的重要方法。指导患者定时翻身，做股四头肌各关节的屈伸，促进静脉回流。术后注意观察患者皮肤以及末梢血运情况，一旦可疑，及时予以肝素等治疗。

2.2.5 功能锻炼 术后24 h即可进行股四头肌等长收缩锻炼，此时患者往往疼痛，拒绝活动，需要告知患者早日锻炼可以减轻水肿及疼痛、消除黏连、促进早日功能恢复。术后48 h可在伸直位支具保护下进行股四头肌等长收缩锻炼，锻炼股四头肌功能。1周左右进行膝关节持续被动功能锻炼(CPM)屈伸锻炼[3]。CPM机可以克服手法练习的不足，使活动循序渐进，逐渐加大屈曲度，有效防止再粘连，促进肢体血液循环，有利于消肿止痛。但要注意CPM机的使用要在手术医师的指导下由专人负责，尤其在训练中要防止用力过猛造成伸膝装置崩裂。睡眠时用下肢托固定患膝于伸直位。拆除CPM机后加强主动练习，增加股四头肌肌力。此外，整个过程中均需要配合踝泵进行消肿治疗，鼓励患者坚持锻炼，心理疏导结合物理以及药物治疗，促进患者功能恢复。

3 随 访

所有患者术后24，48，72 h均采用VAS评分，完成评分后若患者疼痛明显，予以口服镇痛药物、肌内注射镇痛剂等对症治疗。术后2，12周复查X线片，并在2，4，8，12周采用美国纽约特种外科医院的Insall等于1976年提出的评分系统对患者进行膝关节功能恢复情况的调查，该量表具有良好的信度和效度，主要内容包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、畸形及关节稳定性等，满分100分，总分>85分为优，70～84分为良，60～69分为尚可，<60分为差[4]。

4 结 果

本组患者术后均未见明显手术相关并发症，无感染、出血以及血栓形成等表现。复查X线片提示锚钉位置良好，无锚钉松动、移位。术后24 h内疼痛评分(7.25±0.62)分，48 h疼痛评分(5.83±0.72)分，72 h疼痛评分(3.58±0.67)分，提示随着术后时间延长疼痛程度逐渐减轻。术后12周随访患者均表示膝关节无疼痛，可恢复下地行走。2周时膝关节功能评分(44.92±4.64)分，4周膝关节功能评分(51.08±7.04)分，8周时膝关节功能评分(65.17±5.44)分，12周时膝关节功能评分(88.75±2.70)分，8周前患侧与对侧相比，有疼痛不适感觉，但12周后双膝关节无明显差异。

5 讨 论

随着血液透析技术的发展，尿毒症血液透析长期生存患者逐渐增多，与此同时，以往少见的血液透析患者并发症也逐渐增多。其中，该类患者轻度暴力导致伸膝装置的损伤也逐渐多见，已引起临床的重视。伸膝装置是由股四头肌、髌骨、髌韧带组成，属于肌-骨-肌结构，提供了膝关节的活动以及平衡功能。伸膝装置的任何一部分断裂，均会导致患者膝关节不稳，活动不能。血液透析患者由于代谢物质的沉积，导致肌-骨结合处纤维强度下降明显，从而在轻度暴力下即可出现韧带断裂。

目前对于该类损伤，采用锚钉固定已经逐渐被临床所认可[5-6]，但术前术后的护理仍未引起重视。该类患者具有的特殊性在于：(1)患者心理问题。该类患者由于长年血液透析，无法正常参与社会活动以及与人交流，因此导致其内向、敏感、孤独等，一旦出现伸膝装置损伤，无法行走，则加剧了患者的心理负担，因此该类患者迫切期望早日下地。(2)患者生理问题。血液透析患者骨质疏松明显，心肺功能不全，手术代偿能力差，因此手术风险较大，需要加强围手术期的管理。(3)功能锻炼问题。由于术前疼痛、术后麻醉以及疼痛等问题，患者往往不配合功能锻炼，拒绝活动，而该手术完成后，需要早期进行功能锻炼，因此，需要建立一个标准的护理流程以及功能锻炼路径。(4)疼痛。疼痛的管理贯穿整个围手术期，术前术后均需要正确评分，及时处理。术前教会患者使用VAS评分，并予以下肢托固定制动，减轻疼痛。术后进行准确客观的评分，告知患者术后疼痛的原因以及持续时间，及时有效地进行镇痛，包括药物镇痛以及心理干预等。(5)功能锻炼的及时性和必要性。该类患者无法耐受长期卧床，且由于常年血液透析，骨质疏松明显，对于功能锻炼提出较高的护理要求。对于该类患者要做到循序渐进。3周内以不负重锻炼为主，卧床进行膝关节屈伸以及股四头肌肌力锻炼。(6)血液透析。在围手术期的血液透析除了注意观察患者常规的指标外，还需要注意观察切口情况，防止出血等并发症，注意观察患者各种管道，加强护理，防止感染。

综上所述，尿毒症患者并发髌骨骨折、髌韧带断裂以及股四头肌髌骨附着部断裂等伸膝装置的破坏，因其身体的基础条件差，对护理提出了较高的要求。密切的病情观察、及时的病情处理均直接关系到手术疗效。因此，做好该类患者的围手术期护理，能有效降低并发症发生，建立健康的生活方式，提高患者的生活质量，取得良好的近期临床疗效。

[1] 季尹霞，崔益珍，蒋 丽，等.15%乙醇冰袋链在膝关节镜术后护理中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(7):112-113.

[2] 陈雪玲.护理干预对尿毒症血液透析患者心理的影响[J].护士进修杂志，2012,27(9):837-839.

[3] 徐志斌,王 进,杨雅丽.带线锚钉治疗儿童髌骨袖套状撕脱骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2015，23(8):51-52.

[4] 季艳萍，杨 威，刘继兰，等.人工全膝关节置换术后患者生活质量及其影响因素[J].解放军护理杂志,2014，31(3):1-4.

[5] 梁永新，金 亮，赵晋平.带线锚钉内固定结合可吸收钉在髋骨粉碎性骨折中的应用[J].新疆医学，2015，45(1):54-56.

[6] Ennaciri B,Montbarbon E,Beaudouin E.Surgical management of acute quadriceps tendon rupture (a case report with literature review)[J].Pan Afr Med J,2015,22(8):243.

(本文编辑 曹素文)

215000 苏州市 江苏省苏州市立医院北区骨科手术室

李立勤：女，本科，主管护师，护士长

2016-11-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.022