维持性血液透析患者铁缺乏的监测和治疗现状

2017-02-27李月娥赖丽梅卢梅英

护理实践与研究 2017年9期

李月娥赖丽梅卢梅英

李月娥赖丽梅卢梅英

缺铁性贫血是维持性血液透析患者最常见的并发症之一[1]。虽然重组人促红细胞生成素(rHuEPO )的使用改善了维持性血液透析患者的贫血状态，但临床中仍有不少患者无法使血红蛋白(Hb)及红细胞压积 (Hct)达到或维持于目标值，其最常见的原因是机体铁缺乏[2]。本文就如何做好维持性血液透析患者铁缺乏的监测以及正确应用铁剂综述如下。

1 正常人体铁的代谢

铁是人体活动的基本元素，正常成年人体铁总量男性为50～55 mg/kg，女性为35～40 mg/kg。功能状态铁包含血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁、乳铁蛋白以及酶与辅因子合成的铁。贮存铁以铁蛋白和含铁血黄素形式存在于骨髓、脾、肝等脏器中，只有约0.1%的铁在血浆中运转。人体每日造血大约需要20～25 mg的铁，衰老的红细胞是其主要的来源。正常人体每日最多能从食物中摄取1 mg铁，与每日从肠道内丢失的铁刚好相同，因此很少出现铁缺乏[3]。铁吸收的部位以小肠上段的十二指肠为主，吸收进入血液的Fe2+经铜蓝蛋白氧化形成Fe3+，与转铁蛋白结合后转运到组织或者经幼红细胞膜转运蛋白受体进入细胞内,然后与转铁蛋白分离还原为Fe2+，参与血红蛋白的合成。剩余的铁以铁蛋白、含铁血红素的形式存在脾、肝等器官内, 需要铁增加时启用。

2 维持性血液透析患者的铁代谢

2.1 利用贮存铁障碍在维持性血液透析的患者中，铁具有向网状内皮系统聚拢的倾向，巨噬细胞摄入铁量增多；并且因代谢性酸中毒以及血液、组织中的pH值低, 贮存铁转化为功能铁受阻, 阻碍红细胞正常生长。临床上常表现贮存铁(血清铁蛋白)正常, 但是红细胞在生成过程得不到所需的铁，即转铁蛋白饱和度异常。

2.2 肠道铁吸收障碍正常人每日最多从膳食中摄取1 mg铁，与从肠道丢失的铁恰好平衡，并且体内肠道铁的吸收会在缺铁的刺激下增加。维持性血液透析患者由于胃肠功能差以及营养不良, 从肠道吸收铁的能力较差，容易出现负铁平衡，而且因血小板功能不良有出血倾向，碳酸钙和铝盐等磷结合剂还可以阻碍铁元素的吸收。非尿毒症铁缺乏者的肠道摄入铁与铁贮存分别为86%和81% ,而尿毒症铁缺乏者肠道摄入铁与铁贮存仅为48%和36%[4]。

2.3 慢性失血维持性血液透析是尿毒症患者必不可少的替代疗法。目前尽管患者在进行血液透析时依据个性化采取适宜的抗凝剂类型、剂量、调节下机回血的流速以及血液透析结束进行回血操作时采用揉搓法等方式，但透析器仍然存在不同程度的残留血[4-6]。临床实践显示，尿毒症患者在进行血液透析过程中，常无法实现没有血液的丢失[7]。据统计, 维持性血液透析的患者每年因透析累计丢失的血量可达2.5 L,甚至更多,这意味着每年丢失铁1～2 g[8]。

3 实验室检验铁状态

3.1 贮存铁的检验骨髓铁染色是检验铁贮存状态的金标准,但因其对患者有创伤性而且操作较复杂，这难用于肾性贫血治疗的监测。目前监床上以检验血清铁蛋白为铁贮存状态的指标，但血清铁蛋白在机体患有炎症、肾脏病、癌症等疾病情况下会反应性增高，故判断贮存铁状态要排除上述因素。一般其含量≤200 μg/L表明机体铁贮存不足(绝对性铁缺乏)；>500 μg/L时不建议常规应用铁剂[9]。

3.2 铁利用的检验国内临床上常用转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁利用的检验, TSAT<20%提示机体内铁利用不足(功能性铁缺乏),TSAT>50%表明铁利用过多,30%～40%为最佳[1]。但是有文献报道TSAT的检验结果日变化很大,可高达70%，所以需连续检验数次，综合分析再作判断[8]。此外，亦可用网织红细胞来检测铁利用状态[10]。

4 维持性血液透析患者铁缺乏的治疗现状

美国肾脏病基金会-透析预后质量(NKF-K/DOQI)指南提议，要保持理想的血红蛋白、红细胞压积数值，大多数的血液透析患者需补铁。李川[11]认为铁剂是肾性贫血患者用rHuEPO治疗的主要组成部分，合理补足铁不仅能明显提升rHuEPO疗效，而且可以降低rHuEPO的使用量。目前临床上常用的补铁方法有口服、静脉用药两种途径。

4.1 口服铁剂常用药物有琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物、右旋糖酐铁分散片等。口服铁剂是补铁最为方便、简单的方法，但因维持性血液透析患者的胃肠功能差，胃肠反应比较多，且需要长期口服降压药、钙磷结合剂等药物，这会影响铁的吸收，因此难以正确地判断补铁量。有文献报道[12]，当血清铁蛋白>200 μg/L或血清铁饱和度>20%时，胃肠道已不能再吸收铁元素。周莉等[13]认为对于Hb≥90 g/L、铁蛋白<200 ng/ml、血清铁正常的维持性血液透析患者，大部分患者口服双倍剂量铁剂不良反应并没有增加，且血清铁能维持在正常水平内，可作静脉补铁之外的一种个性化补充铁剂的选择。我院的口服铁剂主要为右旋糖酐铁分散片。

4.2 静脉铁剂临床研究表明[14-15]，静脉补铁的疗效与安全性高于口服铁。慢性肾脏病贫血治疗指南建议持续血液透析患者优先选择使用静脉铁剂：若患者TSAT<20%和/或SF<100 ng/ml，需静脉补铁100～125 mg/周，连续8～10周；若患者TSAT≥20%，SF水平≥100 ng/ml，则每周1次静脉补铁25～125 mg。

全球常用的静脉铁有3种：右旋糖酐铁、蔗糖铁和葡萄糖酸铁，国内以右旋糖酐铁及蔗糖铁为主。在使用静脉铁治疗前, 要充分评估其可能出现的不良反应。右旋糖酐铁和蔗糖铁的疗效相近,但右旋糖酐铁的不良反应较大，目前最安全、有效的静脉铁剂是蔗糖铁[13，16]。但是蔗糖铁也存在引起人体产生氧的自由基的缺陷，为减少其所引起的副作用，有不少学者[17-19]提议联合使用左卡尼汀以降低氧化应激水平，而且两者联用的治疗方案可以提高患者的整体治疗效果。静脉铁剂注射液的疗效已得到认可, 但是如果体内游离铁过多会诱发或加重患者的炎症状态以及氧化应激。为了避免铁负荷过度损害患者心脏、肝脏、胰腺等器官，因此在患者静脉补铁时速度不能太快, 并且要密切检测其铁状态的参数, 当SF>500 ng/ml时, 补充静脉铁剂前要充分评估rHuEPO的反应性、Hb、TSAT的参数及患者的病情作综合考虑，此时不推荐常规使用静脉铁剂；当SF>800 ng/ml及TSAT>50%时,应暂停静脉注射铁剂；必要时给予相应的消炎、抗氧化治疗。

目前患者在进行血液透析时补充静脉铁剂的方法形式多样，各医疗机构使用静脉铁剂的给药方法不一[20]。有文献报道[21-22]，使用血透机肝素泵静脉注射铁剂可以合理使用资源，就地取材，同时能给患者提供更安全的用药服务。

5 小结

综上所述，维持性血液透析患者因利用贮存铁和肠道铁吸收障碍以及每年因透析丢失较多的铁元素，故其普遍存在铁缺乏。临床检验铁状态的常用项目为血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度。铁状态的评价需对铁的储存、生成红细胞所需用的铁、血红蛋白以及rHuEPO治疗量作综合分析。血液透析患者比非血液透析患者需用更多的铁补充量，口服铁剂不良反应较多，遵医嘱依从性差，应优先选择静脉铁剂，而采用血透机自带肝素泵静脉输注铁剂为更好。

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