中国不同地区骨关节炎患者中医证型研究概况※

2017-02-27胡鸿扬徐勤光王学宗丁道芳郑昱新曹月龙詹红生石印玉上海中医药大学附属曙光医院骨伤科上海201203

河北中医 2017年8期

胡鸿扬徐勤光张磊王学宗丁道芳庞坚郑昱新曹月龙詹红生石印玉（上海中医药大学附属曙光医院骨伤科，上海 201203）

胡鸿扬徐勤光张磊王学宗丁道芳庞坚郑昱新曹月龙△詹红生石印玉
（上海中医药大学附属曙光医院骨伤科，上海 201203）

目的通过对中国不同地区骨关节炎患者的文献调查以探究其中医证型的分布情况及规律。方法查阅中国知网（CNKI）、万方期刊及万方硕博士论文和维普期刊数据库自其建库至2015年间的所有文献，分别以关键词“因素，辨证，分型，证型，证候”“and”关键词“骨痹，骨关节炎”，采用模糊查询的方法，在主题、篇名、关键字等类目中分别检索，排除含内容重复或不相关内容文献。结果我国大部分地区呈现出肝肾亏虚证为主的中医证候分布趋势。西部地区风寒湿痹证型较多，且西北地区湿热相关中医证型患者出现较少；南部地区中都出现与湿热相关证型。瘀血、痰湿等病理因素在不同地区未呈明显的规律性。结论骨关节炎在不同地区，特别是气候差异明显的地区呈现一定的特点，以“寒湿、湿热、亏虚”等因素的中医证型居多，肝肾亏虚型居首，补益肝肾法可指导临床。

骨关节炎；中药疗法；综述

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是全球多发病［1］，一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病［2］。在超过50岁以上人群中，骨关节炎是仅次于心血管疾病导致长期残疾的疾病。根据我国13个流行病课题调查发现，在居住于6个不同区域29 621个16岁以上成年人群中，总体症状性OA患病率为5.1%～20.8%［3］。一项美国和中国的联合研究发现，北京地区与波士顿Framingham地区比较，中国男性膝OA患病率与美国相似，但中国女性症状性或放射性OA的患病率是美国女性的1.4～1.5倍［4］。OA好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节［5］。OA较其他疾病更易于影响老年患者的行走、上下楼梯和其他下肢功能［6］。OA发展到晚期严重的影响患者的生活质量及加重患者的经济负担。

在中医古籍文献中，OA的症状与“骨痹”的描述类似，故现代大多数学者将“骨痹”视为OA的对应中医病名［7］。《素问·气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”《素问·逆调论》曰：“太阳气衰，肾脂枯不长，一水不能胜两火……故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”［8］骨痹的形成与患者的正气不足和外界的风寒湿等邪气侵扰相关。也就是说OA的发生与患者自身体质的差异有关［9］。因为自身体质的不同或者外界邪气侵入程度的差别，OA患者所表现的中医证型也各有差异。

从古至今，医家对OA的中医证型分类众多，各类研究多以探究OA中医证型的治疗方法或中医证型的规范化等为主，甚少涉及地理或环境因素对OA的中医证型分布的影响。因此，我们将文献以地理分类阐述中医证型的分布情况。通过查阅中国知网（CNKI）（1979—2015年）、万方期刊及万方硕博士论文数据库（1990—2015年）、维普期刊数据库（1989—2015年）相关文献，检索出相关文献32篇，排除12篇内容重复的文献，分别以关键词“因素，辨证，分型，证型，证候”“and”关键词“骨痹，骨关节炎”，采用模糊查询的方法，在主题、篇名、关键字等类目中分别检索，共收纳20篇文献。

1 不同地区的OA证型分布情况

1.1 西北地区刘渊等［10］在新疆纳入OA患者275例［平均年龄（60.99±10.54）岁，男102例，女173例，男女比例1∶1.7］分为风寒湿痹型、湿热蕴结型、肝肾亏虚型、痰瘀互结型等4个中医证型，其中风寒湿痹型以79例居首，占28.7%，湿热蕴结型38例最少，占13.8%。王波等［11］在新疆地区收集膝OA患者462例［平均（48.34±9.18）岁，男148例，女314例，男女比例1∶2.12，中位数病程42个月，四分位数间距91个月，体质量指数（25.82±3.20）］，中医证型分别为阳虚寒凝型、瘀血阻滞型、肾虚髓亏型，其中阳虚寒凝型233例，占50.43%最多。何正锋［12］在甘肃省收集膝OA患者50例（平均年龄56岁，男43例，女57例，男女比例1∶1.3，单膝发病78例，双膝发病15例；伴屈伸时有弹响及绞锁7例，关节活动受限88例，股四头肌萎缩41例，膝关节肿胀伴积液15例，伴膝关节内翻9例，屈曲畸形12例，关节边缘骨赘形成39例，髌骨上下缘骨质增生71例，伴有髌骨关节面软骨下部分骨质硬化33例，关节内游离体5例）归纳为气滞血瘀型、风寒湿痹型及肝肾亏虚型，肝肾亏虚型27例居多，占54%，外邪以风寒湿痹型14例为主，占28%。

1.2 西南地区李兆福等［13］在昆明市调查2 608例膝OA患者（中位数年龄59.5岁，男680例，女1 928例，男女比例1∶2.8，中位数病程57.5个月，关节功能分级，Ⅰ级156例、Ⅱ级1636例、Ⅲ级772例、Ⅳ级44例；X线分级，0级24例、Ⅰ级608例、Ⅱ级384例、Ⅲ级532例、Ⅳ级60例）分为肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、气血两虚证、痰瘀互结证、湿热阻络证，以肝肾亏虚证1 020例最多，占39.1%，湿热阻络证140例最少，仅占5.3%，外邪以寒湿痹阻证652例居多，占25%。沙湖［14］在四川收集膝OA患者137例（年龄37～87岁，男67例，女70例，男女比例1∶1.04）分为肝肾阴虚证、气滞血瘀证、湿热蕴结证、风寒湿痹证、脾肾阳虚证及痰瘀互结证，其中脾肾阳虚证42例最多，占30.7%，湿热蕴结证12例，占8.8%。

1.3 华北地区杨青梅［15］在北京纳入膝OA患者207例［平均年龄（64.35±9.33）岁，男48例，女159例，男女比例1∶3.3，平均病程（4.67±4.78）年，K－L分级Ⅰ级者12例，占5.8%，Ⅱ级者75例，占36.2%，Ⅲ级者69例，占33.3%，Ⅳ级者51例，占24.6%］分为脾肾阳虚证、气滞血瘀证和脾虚湿盛证，其中脾肾阳虚证94例比例最多，占45.41%，脾虚湿盛证29例，占14.01%居末。秦谊［16］在北京通过对80例膝OA患者进行证候调查（其中单侧OA 33例，双侧OA 47例，共127个膝关节，平均年龄62.09岁，男24例，女56例，男女比例1∶2.3），其中医证候分别为肾虚、肝虚、脾虚、血瘀、阳虚、肝郁、气虚、痰湿、阴虚、湿热和肝阳上亢等证候，在这11个中医证候频数（率）中，肾虚和肝虚分别以55例（占68.75%）及38例（占47.50%）居多，相对来说湿热和肝阳上亢的证候分别以8例（占10.00%）及7例（占8.75%）比例最少。周京华等［17］在北京收集膝OA患者159例（平均年龄55.6岁，男43例，女114例，男女比例1∶3，病程5年以内者120例，5～10年者22例，＞10年者17例）分为寒湿阻络型、湿热阻络型、肝肾两虚型、瘀血阻络型，其中肝肾两虚型49例，占30.8%最高，瘀血阻络型24例，占15.0%最少。牛洁［18］在北京收集膝OA患者244例［平均（62.09±9.48）岁，男39例，女205例，男女比例为1∶ 5.26，体质量指数（25.85±2. 80）］分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、痰瘀痹阻证、气血两虚证、肝肾不足证及湿热痹阻证。复合证型为肝肾不足并痰瘀痹阻证，肝肾不足并气血两虚证，痰瘀痹阻并湿热痹阻证。其中痰瘀痹阻证93例，占38.1%最多。杨丽萍［19］在河北通过对230例膝OA患者进行证候调查［平均64.7岁，男58例，女172例，男女比例1∶2.97，体质量指数（24.82± 3.20）］，运用SPSS快速聚类，聚为4类分别脾肾阳虚寒湿瘀阻类证、脾肾气阴虚湿热类证、脾虚肝郁湿热类证、肝肾阴阳两虚类证。其中脾肾阳虚寒湿瘀阻类证107例，占46.52%为最多。文静［20］在河北收集55例膝OA患者［平均年龄（51.74±6.43）岁，男21例，女14例，男女比例1∶0.7］分为痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型、气滞血瘀型、风寒湿痹型及湿热痹阻型。痰瘀痹阻型占29%居首，肝肾亏虚型19例，占25%，相较痰瘀痹阻型22例来说差别不是很大，而湿热痹阻型仅6例，占8%居末。

1.4 华中地区姚共和等［21］、杨锦华等［22］在湖南省采集624例膝OA患者资料［平均年龄（57.00±6.70）岁，男176例，女448例，男女比例1∶2.54，中位数病程45个月，体质量指数（24.82 ±3.20）］分为肾阳虚、瘀阻脉络证、寒湿阻络证、肝肾阴虚证、脾气亏虚证、痰湿阻络证、湿热阻痹证及风胜行痹证。肾阳虚证508例最多，占81.4%，湿热阻痹证40例，占6.4%，风胜行痹证4例最少，占0.6%。

1.5 华南地区曾卓辉［23］在广州纳入152例膝OA患者［平均年龄（66.23±8.75）岁，男33例，女119例，男女比例1∶3.6，体质量指数（25.22±2.93），平均病程（86.64±79.91）个月］分为肾亏髓虚、阳虚寒凝、瘀血阻滞、气血平和证。肾亏髓虚证69例，占45.39%为首。陈庆真［24］在广东省中医院采集326例膝OA患者［平均（64.70±8.51）岁，男128例，女198例，男女比例1∶1.5］分为肾阳虚、瘀阻脉络、肝肾阴虚、寒湿阻络、脾肾阳虚、痰湿阻络、肾精亏虚、脾虚血亏及湿热阻痹9类。肾阳虚112例及瘀阻脉络93例为主，分别占34.4%和28.5%，湿热阻痹11例，占3.4%。陈宇［25］将广州纳入的180例膝OA患者［208个膝关节，平均（59.70±9.68）岁，男87例，女121例，男女比例1∶1.4，平均病程（21.93±14.11）个月］分为风寒湿痹型、风湿热痹型、瘀血痹阻型、肝肾亏虚型。肝肾亏虚型95例最多，占52.8%，风湿热痹型37例，占17.8%，风寒湿痹型22例最少，仅占10.6%。刘宇翔［26］将广西收集的膝OA 147例患者（男54例，女93例，男女比例1∶1.7）分为肝肾亏虚证、肾阳虚证、肝阴虚证、湿热阻络证、寒湿阻络证、风寒阻络证、痰湿阻络证、风寒湿阻证及风湿阻络证，其复合中医证型为肝肾亏虚并湿热阻络证、肝肾亏虚并气虚血瘀证、肾阳亏虚并风寒阻络证、肾阳亏虚并寒湿阻络证、肾阳亏虚并气虚血瘀证、肾阳亏虚并痰湿阻络证、痰湿阻滞并气滞血瘀证及湿热阻络并气滞血瘀证。其中肾阳虚证23例最多，占15.6%，湿热阻络证12例，占8.16%，复合证型中肾阳亏虚并气虚血瘀证13例，占8.84%最高。

1.6 华东地区刘健等［27］在安徽收集膝OA患者77例［平均年龄（61.43±10.81）岁，男15例，女62例，男女比例1∶4.1，平均病程（5.28±6.71）年］分为风湿热型、风寒湿型、肝肾亏虚型。肝肾亏虚型40例最多，占52%。向珍蛹等［28］在上海对膝OA患者进行研究，共收集442例患者（平均年龄65.6岁，男141例，女301例，男女比例1∶2.1），采用K－means聚类法对膝OA患者进行Q型聚类分析，其中，第一类79例，属五脏虚、寒湿痰瘀气滞证，占17.9%；第二类210例，属肾阳虚、寒湿阻滞证，占47.5%；第三类153例，属肾虚、肝阴虚、寒湿瘀滞证，占34.6%。武娜［29］在上海对91例膝OA患者研究，分别为肝肾亏虚证、湿热阻络证、痰湿阻络证。肝肾亏虚型48例最多，占53%，湿热瘀阻型21例最少，占23%。

2 小结及展望

本研究共纳入7 170例，其中关于寒湿因素的中医证型1 303例，占18.17%；关于湿热因素的中医证型465例，占6.49%；关于亏虚因素的中医证型3 725例，占51.95%；关于瘀血因素的中医证型956例，占13.33%；其他因素的中医证型共721例，占10.06%。由此可见，我国大部分地区呈现出肝肾亏虚证为主的中医证候分布特点。西部地区风寒湿痹证型较多，且西北地区湿热相关中医证型患者出现较少；南部地区中都出现与湿热相关证型。瘀血、痰湿等病理因素在不同地区未呈明显的规律性。统观所有证型，主要是偏虚、偏寒、偏热居多，夹杂瘀血、痰湿等病理因素。上述OA患者大多是60岁左右或以上的老人，中医学认为，“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“男子八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。则齿发去”［30］，年龄越大意味着脏腑精微衰少越严重，也就是肝肾亏虚的症状更加突出，因此膝OA患者多存在肝肾亏虚的中医证型。

我国地理辽阔，东西南北存在地势、气候及人文经济各方面的差异，因此同一个病症在不同地区也会出现不同的表现，从上述资料可以发现，西部地区膝OA患者外邪因素是以风寒湿痹因素为主，所谓“风寒湿三邪杂合而至，合而为痹”，外界环境中主要受风寒湿等邪气的影响，正因如此，西北地区受湿热因素的影响较小，湿热相关证型相对少见，而在南部地区，基本上都出现与湿热相关的中医证型，究其原因存在南部湿热气候因素影响的可能。同是北部地区，华北地区却少见寒湿因素的证型，估计和该地区相较西北地区的室内供暖等经济差异有关。

瘀血、痰湿等病理因素在不同地区未呈明显的规律性，究其原因估计与样本量不足有关，应加大样本量再行相关研究，才能得出确切的结论。且文献同质性差，不能很好地进行汇总分析。但仍可看出OA在地理上，特别是气候差异明显的地区呈现差异的趋势。同时，我们纳入OA患者大多是60岁左右或以上的老人的中医证型，且以膝关节为主，其他部位及中老年的OA文献研究少，有待深入研究。就我国大部分地区OA中医证型的分布大体共性来说，肝肾亏虚占据比例最大的中医证型，并印证其为膝OA的主要发病因素之一，故补益肝肾法可指导临床。西部地区、西北地区以寒湿因素为主，南部地区以湿热因素为主，说明气候因素对OA中医证型具有不可忽视的影响；从华北地区和西北地区证型差异，可指导患者虚邪贼风侵袭时，当避之有时。

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