王智巍，钱晓迪



Wernicke脑病合并亚急性脊髓联合变性一例伴文献复习

王智巍，钱晓迪

Wernicke脑病；亚急性脊髓联合变性

Wernicke脑病在神经系统疾病中并不少见，主要表现为记忆力障碍、眼肌麻痹和共济失调，往往在长期大量饮酒、营养不良、偏食或胃肠道手术、禁食长期胃肠外营养等情况下易出现。亚急性脊髓联合变性是由于维生素B12吸收、代谢障碍，导致中枢神经系统及周围神经变性的疾病，表现为下肢深感觉障碍，感觉性共济失调，贫血，严重者可致死亡。但两种疾病同时发生者尚未见报道。2015年6月我科接诊1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，33岁，汉族，离异。因“进行性精神异常6年，加重10 d”收治入院。既往有嗜酒史6年，平均饮黄酒1 000～1 500 ml/d。患者6年前起言语逐渐减少，不主动与他人交流，后经常出现“房屋倒塌”等幻觉，近2年体质量由75 kg逐渐减轻至65 kg。10 d前患者在家中饮酒后出现行走不稳，摔倒，伴有意识模糊，言语不清，大小便失禁，家属遂将其送至我院急诊。当时查体：神志尚清楚，表情较呆板，反应迟钝，对答时有部分错语，定时定向差，查体欠合作，四肢肌力正常，闭目难立征阳性，睁眼可纠正，双下肢自髂前上棘以下音叉振动觉消失，双侧Babinski征阳性，余神经系统检查未见阳性体征。急查血常规提示：大细胞性贫血，血红细胞(HGB)79 g/L，红细胞平均体积(MCV)115.9 fl；血生化提示：血钾3.3 mmol/L，白蛋白33 g/L，余未见明显异常。因患者有长期大量饮酒史，神经查体发现感觉性共济失调，双下肢深感觉障碍、记忆障碍、定时定向障碍及虚构等表现。初步诊断：(1)Wernicke脑病；(2)亚急性脊髓联合变性？即予甲硫氨酸维生素B110 ml+生理盐水40 ml持续泵入治疗，3 d后续以甲硫氨酸维生素B110 ml，3次/d微泵。患者精神症状较前好转。查体下肢深感觉障碍未好转，闭目难立征、Babinski征仍阳性。考虑同时存在亚急性脊髓联合变性可能性较大，故同时给予肌注维生素B120.5 mg，1次/d。治疗2周后，患者精神症状逐渐消失，查体双下肢音叉振动觉逐步恢复，闭目难立征转阴，Babinski征阴性，复查血常规：HGB 109 g/L，MCV 106 fl，好转出院。最后诊断：(1)Wernicke脑病；(2)亚急性脊髓联合变性；(3)巨幼细胞性贫血。

2 讨论

Wernicke脑病是1881年由Wernicke首先描述并命名的一组综合征，由于维生素B1缺乏而造成的中枢神经系统代谢性疾病[1]，表现为眼肌麻痹和共济失调、记忆力障碍，部分患者还可伴有智能障碍、虚构、定向力障碍及遗忘，甚至意识障碍。

Wernicke脑病的发病机制可能是[2-3]：(1)维生素B1是焦磷酸硫胺素(TPP)的前体，而TPP是三羧酸循环中丙酮酸与α-酮戊二酸脱羧反应时的重要辅酶，维生素B1缺乏时，机体内焦磷酸硫胺素不足，丙酮酸脱氢酶复合物活性下降，导致丙酮酸不能转变成乙酰辅酶A进到三羧酸循环，糖的有氧代谢发生障碍，不能产生足够ATP提供能量，从而以糖代谢为主要能量来源的脑部神经细胞出现功能障碍；另外，还可出现磷酸戊糖途径代谢障碍，因为TPP也是磷酸戊糖途径中转酮醇酶的重要辅酶，维生素B1缺乏使氢离子和NADPH的产生减少，影响神经纤维的磷脂合成与更新，致使脑和脊髓充血、水肿、变性，以及神经纤维脱髓鞘变性。(2)谷氨酸受体是中枢神经系统重要的兴奋性受体，其中NMDA受体与中枢神经系统的记忆及学习有密切联系，但它也是酒精的主要靶受体，酒精造成的许多神经症状，如共济失调、昏迷等都与NMDA受体密切相关。患者长期接触酒精后，中枢神经系统NMDA受体对NMDA敏感性增强，这是酒精神经兴奋性毒性作用的主要原因之一[4]。

研究发现，Wernicke脑病的脑损害通常集中在丘脑和下丘脑的脑室旁区域、中脑水管区域、乳头体、小脑的前上叶和第四脑室底等边缘系统区域[5-7]，这可能由多种原因所造成：(1)神经系统内各种细胞和组织，其组织成分比例和三种酶对硫胺素依赖程度有所不同，例如脑干等易损部位的白质丰富，因而其脂质代谢活跃；(2)间脑处的血脑屏障相对薄弱，神经细胞有氧代谢发生障碍时，该区域血脑屏障的损害特别明显；(3)丘脑几乎是所有重要神经传导通路的中继站，突触结构相对集中，因此胞外谷氨酸浓度升高所造成的神经元兴奋性损伤也更为明显。边缘系统参与感觉、内脏活动的调节，并与行为、情绪、记忆和学习等心理活动密切相关，与神经系统其他部分也有联系，因此在中枢神经系统出现能量代谢障碍时，上述功能最易发生障碍，患者容易出现记忆障碍、定时定向障碍及虚构等临床表现，但锥体束不经过边缘系统，故而患者早期四肢肌力并未受损。

Wernicke脑病的诊断主要依靠病史、体征及症状，而实验室检查及影像学检查并不是必需的，且其往往无法提供有价值的线索。Wernicke脑病患者具有引起维生素B1缺乏的病史，如酗酒、长期营养失衡、长期完全胃肠外营养、胃肠恶性病及手术后等，临床表现具备眼部症状、共济失调、意识或精神障碍典型三联征，诊断并不困难，但典型病例极少。只有大约16%的患者有典型三联征，其中眼部症状发生率29%～93%，共济失调发生率23%～70%，意识或精神障碍发生率为82%～90%，19%患者可以无任何症状[7-8]。因此，三大特征中只有1～2个特征也应考虑到本病。

本例患者长年酗酒，以酒代餐，摄入不足导致营养不良，消瘦明显，存在严重的维生素B1缺乏的基础，神经系统及体格检查发现共济失调以及边缘系统受损表现，即予诊断Wernicke脑病。给予补充维生素B1后效果明显，患者精神症状逐渐好转。但单纯的Wernicke脑病并不能解释患者出现的双下肢深感觉障碍，感觉性共济失调，锥体束征阳性以及巨幼细胞性贫血。而临床诊断性补充维生素B12后，患者神经系统体征逐步好转，进一步提示该患者存在合并亚急性脊髓联合变性(SCD)的可能。

亚急性脊髓联合变性，是由于维生素B12的吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性的疾病[9]。人体不能自主合成维生素B12，外源性维生素B12必须在肠道内被有效吸收后而转运至细胞内。维生素B12缺乏的主要因素包括[10-11]：长期素食、酗酒或者胃肠道疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃或肠切除术后、胃癌、克罗恩病、乳糜泻，长期H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等应用，抑郁症患者情绪低落饮食减少亦会导致体内维生素B12不足，以及免疫因素如抗胃壁细胞抗体、抗内因子抗体等可造成维生素B12吸收异常等。目前，维生素B12引起SCD的机制尚不明确，普遍认为维生素B12缺乏使得其依赖的2种酶活性降低，导致同型半胱氨酸和甲基丙二酸在细胞和体液里堆积，此二产物的神经毒性是SCD发病的病因。

SCD的病理损害多集中于脊髓颈胸段，后索损害最为严重及常见，脊髓小脑束、皮质脊髓束、脊髓丘脑束均可出现不同程度损伤[12-13]。表现为髓鞘的肿胀及断裂，随后轴突变性，脱失，轴突变性的结果可继发前角细胞甚至大脑白质变性。因此，临床表现为感觉性共济失调、双下肢深感觉缺失、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等，且常伴有巨幼细胞性贫血[14]。维生素B12诊断性治疗是简便而可靠的诊断方法，补充维生素B12后网织红细胞增多，神经系统症状改善可帮助确诊。

本例患者在同时给予维生素B1、维生素B12治疗后，精神症状消失，血色素逐步回升，红细胞体积趋于正常，双下肢深感觉、共济感觉恢复正常。回顾文献，目前国内尚未发现上述两种疾病合并发生的报道，通过PubMed检索亦仅发现1例个案报道[15]。

通过对该患者诊疗过程的回顾性分析，加深了对这两种疾病的认识，有以下几点思考：(1)据统计，Wernicke脑病发病率为2%～3%，而临床诊断率仅为0.06%～0.13%，容易误诊、漏诊，而一旦延误诊断，导致治疗不及时，患者出现昏迷，则会造成严重后果，甚至死亡，病死率可高达50%，提示临床医生应提高对该病的认识，平时加强学习，扩大知识面；(2)仔细耐心地询问病史及体格检查是临床诊断的基础，不能过度、甚至盲目地依赖实验室检查以及影像学检查。本例患者影像学检查无阳性发现，但依据病史分析及规范、细致的神经系统检查，通过诊断性补充维生素B1和维生素B12，并反复多次神经系统检查，患者症状、体征逐步好转，进一步验证了对于本例患者的正确诊断，提示临床医生要重视临床诊疗思路的培养，加强临床基本功训练。

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(本文编辑：甘辉亮)

200081 上海，解放军第四一一医院急诊科(王智巍)；东海舰队上海训练基地后勤部门诊部(钱晓迪)

钱晓迪，电子信箱：drwangzw@163.com

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.033

2016-11-18)