刘秀梅 孙莉

(大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁 大连 116011)



血栓性血小板减少性紫癜合并肺孢子菌肺炎患者的护理

刘秀梅 孙莉

(大连医科大学附属第一医院急诊科，辽宁 大连 116011)

报道1例血栓性血小板减少性紫癜合并肺孢子菌肺炎患者的成功抢救与护理。本例患者是血栓性血小板减少性紫癜，经积极血浆置换和激素等治疗后好转，但由于长期使用激素，后合并肺孢子菌肺炎。其护理要点包括：监测生命体征，血浆置换的准备、操作和观察，预防出血和止血，采取各种措施预防感染，加强神经系统异常的护理，并注意患者和家属的心理疏导等。该患者经过医护人员精心治疗和护理，转危为安。

血栓性血小板减少性紫癜； 肺孢子菌肺炎； 护理

Thrombotic thrombocytopenic purpur； Pneumocystis carinii pneumonia; Nursing

血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一种罕见的血栓性微血管疾病，病情凶险，进展迅速，病死率高达90%以上[1]。其发病与血管性血友病因子裂解蛋自酶(ADAMTS13)缺陷有关，典型临床表现有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、发热和肾损害5大主征或仅表现为前3项，易误诊或漏诊[2-3]。血浆置换是其主要的治疗方法，难治性TTP患者常用利妥昔单抗和激素等药物治疗，但这些药物有免疫抑制作用，可合并严重感染，加重病情。本文报道1例TTP合并肺孢子菌肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)患者，经过积极抢救和有效护理后症状好转出院。

1 病例介绍

男性患者，45岁，既往体健，因“皮肤出血点2个月”于2015年9月22日入住我院血液科病房。曾在当地医院行血常规检查提示：血红蛋白及血小板呈进行性下降；骨髓穿刺后诊断为骨髓增生异常综合征―难治性血细胞减少。对症治疗后病情未明显改善，间断头痛难忍，言语不清，黄疸。查体：体温36.9 ℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；贫血貌，全身散在出血点，巩膜及皮肤黄染；心肺腹及神经系统未见阳性体征。头CT未见异常；血WBC 6.82×109/L，Hb 68 g/L，PLT 11×109/L；总胆红素39.4 μmol/L；乳酸脱氢酶1 121 U/L；网织红细胞比例16.7%；外周血涂片破碎红细胞>10%；ADAMTS13活性<2.5%(正常值68%～131%)；尿蛋白质(++)，尿潜血阳性；肌酐正常；Coombs试验(-)。我院诊断为TTP。2015年9月29日出现神志不清，躁动，呼吸困难，转入我科急诊ICU行机械通气；甲强龙160 mg/d一次静点，并加用利妥昔单抗600 mg/次，每周1次；右股静脉穿刺行血浆置换，2 000～3 500 mL/d，穿刺处渗血，右下肢肿胀且大面积淤青，予局部有效压迫止血。10月6日神志转清，10月8日撤呼吸机。10月28日复查ADAMTS13活性64%，11月1日出院。共行血浆置换27次，总量达74 500 mL。出院后继续口服泼尼松片，定期复查血小板均正常。12月11日起出现发热，体温39 ℃，咳嗽、少痰，入住外院查血常规正常，PCT 0.134 ng/mL，给予头孢唑林静点，12月16日肺部CT提示双肺弥漫毛玻璃样斑片影，考虑真菌性肺炎可能，换用卡泊芬净联合莫西沙星后效差，出现喘憋，SpO2降至65%。12月18日转入我科ICU行机械通气，复查肺CT示双肺弥漫性毛玻璃密度影，双肺间质纤维化或间质性肺炎，较前加重；痰真菌培养回报为阴性，细菌培养为正常咽喉菌群生长；血清曲雷特异性抗原检测及1，3-βD葡聚糖检测均阴性。经呼吸内科会诊考虑为肺孢子菌肺炎，继续用卡泊芬净联合莫西沙星，加复方磺胺甲噁唑口服，症状渐好转，成功撤呼吸机出院。继续口服复方磺胺甲噁唑，1月22日复查CT病灶基本吸收。

2 护理

2.1 生命体征的观察及护理 该患者病情危重，行呼吸机辅助治疗，应密切观察生命体征，尤其是血压和血氧饱和度，定时监测血气分析，评估患者意识和自主呼吸，每日唤醒，以便掌握患者最佳撤机时间，避免发生或加重呼吸机相关性肺炎。该患者行机械通气时常躁动不配合，血氧饱和度低，心率快，及时通知医生，遵医嘱给予静脉镇静后好转。

2.2 血浆置换的护理

2.2.1 治疗前准备 护士应备齐急救药物：肾上腺素、地塞米松、抗组胺药物等；血浆置换所需药物及设备：置换液、0.9%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙、恒温水箱等。保持室内温度26 ℃左右。用37.9 ℃0.9%氯化钠混合肝素盐水(1 000 mL0.9%氯化钠加100 mg肝素)2 000 mL冲洗血液分离器(TPE 2000，德国金宝公司)以清除残留气体。同时，护士应配合医生行股静脉穿刺置管。告知患者及家属血浆置换的原理、方法及治疗过程中的注意事项。

2.2.2 血浆置换的操作及观察 根据患者临床表现、病情变化情况设置相关参数：血流速以患者公斤体重的2倍为宜，但不超过150 mL/min，置换液(流速1 000 mL/h)选择新鲜冰冻血浆3 000 mL，更换血浆前静脉注射地塞米松5 mg预防过敏。患者每置换1 000 mL血浆静脉缓慢静脉注射10%葡萄糖 20 mL加10%葡萄糖酸钙2 g。患者多次行血浆置换，因大量异体血浆置换入体内增加患者过敏的风险，应密切观察期生命体征及皮肤改变，倾听患者主诉。如患者诉痒感或皮肤出现风团样皮疹，应该立即停止血浆置换并静脉注射地塞米松5 mg。

2.2.3 治疗后护理 治疗结束后用2～5 mL肝素盐水(10 U/mL)冲洗股静脉导管。密切观察穿刺部位是否出血、导管是否移位等，每周换药1～2次，如穿刺针眼处有渗血应及时更换敷料。若怀疑出现下肢深静脉血栓，应及时行床旁多普勒检查以明确诊断，一旦确诊，立即停止使用股静脉导管，慎重拔管，避免血栓脱落。该患者拔管前行床旁多普勒检查未见血栓。

2.3 出血护理 该患者血小板计数极低，穿刺出血风险极大，鉴于血浆置换是首选治疗，为了争取一线生机，仍进行了股静脉穿刺，结果穿刺部位渗血明显，穿刺处肿胀，大面积淤紫，穿刺针部位给予动脉加压止血器加压包扎处理，包扎期间每2 h放松1次，密切观察右下肢的温度和皮肤色泽，避免肢体缺血。该患者牙龈出血，口腔护理时动作轻柔，选择过氧化氢漱口液，牙龈持续出血时我们增加口腔护理次数，以保持口腔清洁。静脉输液时我们选用浅静脉留置针，减少患者穿刺次数，拔针时及采血后延长按压时间，避免淤青出现。

2.4 感染护理 该患者合并PCP，另外由于在血浆置换后，血液中免疫球蛋白含量下降，使患者容易感染，因此在护理过程中应严格执行无菌操作，进行保护性隔离，病房用紫外线照射消毒，2～3次/d，并每天用84消毒液拖地，保持室内空气清新流通，床铺平整、干燥、整洁。每餐前后及睡前用盐水漱口，保持口腔清洁，仔细做好肛周及尿道口的护理。同时遵医嘱使用抗生素，增加其抵抗力和免疫力。机械通气期间应保持呼吸道畅通，间断吸痰，以避免引起或加重呼吸机相关性肺炎。

2.5 神经系统异常的护理 TTP患者常有不同程度的神经系统症状，如头痛、失语、谵妄、惊厥等。因此，应加强这方面的护理，及时发现患者的反常行为，防止舌咬伤，保护头部，防止头部碰撞而出血。对于抽搐、躁动要酌情镇静，适当肢体约束。

2.6 心理护理 TTP合并PCP病例相对罕见，多见于免疫功能缺陷或长期接受免疫抑制剂治疗者，若缺乏针对性治疗，病情迅速恶化[4]，故治疗费用较高。护士应加强与患者及家属沟通，宣传疾病相关知识，及时将患者病情、治疗及效果与家属沟通，做好家属的安抚与解释工作，提高依从性。

3 小结

本例TTP患者经积极血浆置换和激素等治疗后好转，但由于长期使用激素，后来合并PCP。这类患者病情危重，应加强生命体征的监测；尤其应注意的是TTP患者血小板极低，出血风险高，应尽可能减少有创操作，预防出血和有效止血；该患者免疫力低，要协助医生做好无菌操作，采取各种措施预防感染；同时，针对出现的神经系统症状予及时处理，避免由此引起的继发损伤；加强患者和家属的心理疏导。该患者经过医护人员精心治疗和护理，转危为安。

[1]Mariotte E，Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura: from diagnosis to therapy[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(6):593-601.

[2] 马元，乔莉，娄爽，等.21例血栓性血小板减少性紫癜临床研究[J].中华急诊医学杂志，2014,23(6):673-677.

[3] 李军根,肖接承,陆士奇,等.血栓性血小板减少性紫癜两例[J].中华急诊医学杂志，2010,19(7):721.

[4] 何礼贤.肺孢子菌肺炎诊治及研究进展[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(11):802-805.

刘秀梅(1978-)，女，河北黎昌，本科，主管护师，护士长，研究方向：急危重症患者的护理

孙莉，E-mail：sunli75@163.com

R473.5，R558+.2，R563.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.022

2017-03-27)