宋瑞彬 陈素珍 郑保良

河南焦作市焦煤集团中央医院泌尿外科 焦作 454000

后腹腔镜肾癌根治性切除术32例临床体会

宋瑞彬 陈素珍 郑保良

河南焦作市焦煤集团中央医院泌尿外科 焦作 454000

目的 探讨后腹腔镜肾癌根治性切除术的手术技巧及疗效。方法 回顾分析2010-09—2015-10间行后腹腔镜肾癌根治性切除术的32例患者的临床资料。结果 患者均成功完成手术，手术时间75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。术后病理均是肾细胞癌，术后随访3～36个月，未见肿瘤复发转移。结论 后腹腔镜肾癌根治性切除术是治疗肾癌的一种安全有效微创的手术方法。

后腹腔镜；肾细胞癌；根治性肾切除术

肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，外科手术治疗是局限性肾癌的首选方法[1]。开放性肾癌根治性切除术是传统的治疗方法。近年随腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾癌根治术在临床中广泛开展，取得良好的效果。2010-09—2015-10间，我院行后腹腔镜肾癌根治性切除术32例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者，男23例，女9例；年龄26～78岁，平均54岁。左侧17例，右侧15例。肿瘤大小1.9～5.8 cm，平均4.2 cm。体检发现26例，出现血尿2例，腰痛4例。术前均行腹部增强CT或MRI检查,诊断局限性肾癌。排除腹腔淋巴结转移及癌栓形成。行B超、胸片未见肝脏及肺部转移。

1.2 手术方法 气管插管全麻，健侧卧位，腰部抬高。于腋后线肋缘下(A孔)切开皮肤、皮下2～3 cm，用血管钳钝性分开肌层及腰背筋膜，手指进入后腹腔间隙后推开腹膜，置入自制气囊，注气600 mL扩大后腹腔，5 min后取出气囊。然后于手指引导下于腋前线肋缘下切口(B孔)置入一次性Trocar(左侧5 mm，右侧12 mm)，在腋中线髂嵴上方2 cm处(C孔)置入10 mm Trocar。再于A孔处置入一次性Trocar(右侧5 mm，左侧12 mm)。后用10号丝线缝合切口，以免漏气。开启气腹机，保持压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。进入30°腹腔镜，清除腹膜外脂肪，分辨腹膜返折。在腹膜返折背侧切开侧锥筋膜，于肾前筋膜与腹膜之间分离。在肾后筋膜于腰肌筋膜之间分离。显露肾动静脉，打开血管鞘，依次用Hem-o-lok夹闭动静脉(近心端两个Hem-o-lok，远心端一个Hem-o-lok)并切断。然后游离肾脏腹侧及下极至髂血管处夹闭切断输尿管。游离上极，肿瘤位于上极者切除同侧肾上腺，余部位肿瘤保留肾上腺。将标本装入标本袋，延长切口取出标本。

2 结果

本组32例患者均成功完成手术，手术时间75～190 min，平均105 min，出血量30～400 mL，平均75 mL。术后病理均是肾细胞癌。术后随访3～36个月，未见肿瘤复发。

3 讨论

肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，典型症状是肉眼血尿、腰痛、腰部肿块三联征。根治性肾癌切除术是局限性肾癌(T1-2N0M0)的标准治疗方法，切除范围包括病侧肾周筋膜、肾脏、肾周脂肪、同侧肾上腺、同侧近段输尿管和肾门淋巴结，有开放和腹腔镜手术两种术式[2-3]。近年随腹腔镜技术的发展，腹腔镜肾癌根治术临床中广泛开展，逐渐取代开放手术成为局限性肾癌的标准治疗方案[4]。腹腔镜手术入路分为经腹和经腰入路。肾脏是腹膜后器官，后腹腔镜减少了对腹腔脏器的干扰，具有创伤小，出血少，恢复快的优势[5-6]。虽然文献报道经后腹腔镜对T2-3期肾癌成功实施根治性切除术[7-8]，但后腹腔空间小，随着肿瘤增大，手术难度将增加，我们仅对于直径在6 cm以下肿瘤的采用后腹腔镜肾癌根治性切除术。

我们体会：(1)三个Trocar位置之间的距离最好不小于7 cm，形成以C孔为顶点的等腰三角形，避免器械及镜头相互干扰碰撞影响操作。(2)术者应熟知后腹腔的解剖标志如腹膜返折、肾周筋膜、腰方肌、腰大肌，膈肌，内外侧弓状韧带、肾上腺、肾动静脉、下腔静脉、生殖静脉、肾上腺静脉以及他们之间的解剖毗邻关系，不至于术中迷失方向。(3)使用超声刀分离较电钩分离术野更清晰，特别是肾门处解剖动静脉时，能减少出血及术后淋巴漏的发生。(4)定位肾动静脉是根治性手术的关键步骤。术前常规行肾脏血管CTA,研判动静脉走行、相互关系及是否存在血管变异。术中根据肾脏外形，分离肾脏中部显露肾门观察肾动脉搏动，沿内侧弓状韧带寻找肾动脉[9-10]。分离肾动脉时适当靠近起始部，辨别动脉主干，避免过于靠近肾门，需要反复夹闭肾动脉分支。肾静脉根据肾动脉定位或下腔静脉、生殖静脉定位[11]。(5)右肾静脉较短，分离时要将肾静脉汇入下腔静脉的上下角显露清晰，避免Hem-o-lok损伤下腔静脉或肾静脉夹闭不全。分离左侧时要注意肾静脉的属支生殖静脉、肾上腺静脉及腰静脉，防止损伤。分离静脉时动作要轻柔，避免过度牵拉将静脉壁撕裂。本组有2例患者术中分离时将腰静脉损伤，使出血量增加。处理肾静脉前要先处理肾动脉[12]，若静脉夹闭后近心端充盈，要考虑肾动脉未全部夹闭，需进一步检查处理。(6)对于肾上极的肿瘤，术中切除同侧肾上腺，余部位肿瘤保留肾上腺。(7)后腹腔空间较小，分离腹侧时在肾前筋膜与腹膜之间相对无血管区进行，避免损伤腹膜并获得更大的操作空间。如果腹膜破裂，可予以夹闭或于腹腔肋缘下放置Trocar排气。本组患者有7例腹膜损伤，均发生于早期手术患者，6例给予Hem-o-lok夹闭，1例腹腔肋缘下放置Trocar排气，均顺利完成手术。(8)分离腹侧时注意防止损失毗邻的腹膜后器官，右侧注意保护十二指肠，左侧注意保护胰腺尾部。(9)注意肾脏游离顺序，分离肾脏两极时，先分离下极，保留上极可以起到悬吊牵引的作用，最后分离上极[9]。

后腹腔镜肾癌根治性切除术是治疗局限性肾癌的有效方法，具有创伤小，对腹腔脏器干扰少，术后恢复快的优势。术者应熟知后腹腔的解剖标志及肾脏周围的相对无血管平面情况。术中以解剖标志为指引，沿相对无血管平面分离，可到达事半功倍的效果。

[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:6-7.

[2] 凌海滨，苗文隆，李向东,等.后腹腔镜肾癌根治性切除术临床应用观察(附15例报告)[J].山东医药,2007，47(21):50-51.

[3] 李茂章，廖锦先，周晓波，等.后腹腔镜下与开放性肾癌根治术治疗局限性肾癌的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2014，8(3)：175-177.

[4] 陈洪波，江克华，胡晓晖，等.后腹腔镜下肾癌根治术与开放手术治疗肾癌的的对比研究[J].微创泌尿外科杂志,2014,3(6):377-379.

[5] 陈湘,陈星星,杨剑,等.后腹腔镜肾癌根治性切除术[J].临床泌尿外科杂志，2006,21(8)：574-575.

[6] 刘锋,吴登龙,刘章顺.后腹腔镜肾癌根治术36例临床分析[J].中国医师进修杂志,2010,33(20):64-65.

[7] 杨恺惟，方冬，李学松，等.腹腔镜下不同手术入路治疗大体积肾癌的效果比较[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(21)：9 458-9 461.

[8] 董礼明，毕建光.后腹腔镜肾癌根治术对于T2期肾癌的临床治疗价值探讨[J].中国医药科学，2014，4(17)：190-201.

[9] 张旭，王超，马鑫，等.后腹腔镜下根治性肾切除及其应用解剖学研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29(9)：584-587.

[10]蔡伟，李宏召，张旭，等.后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(12)：898-902.

[11]贾龙江，许长宝，赵兴华.经后腹腔镜肾癌根治术的体会[J].河南外科学杂志，2011，17(3)：17-19.

[12]周利群，宋刚，姚鲲，等.后腹腔镜下解剖性肾切除术405例经 验总结[J].中华泌尿外科杂志，2010，31(5)：296-299.

(收稿 2016-08-18)

Retroperitoneal Laparoscopic Radical Nephrectomy：An Experience of 32 Cases

SongRuibin，ChenSuzhen,ZhengBaoliang.

DepartmentofUrology,CentralHospitalofJiaozuoCoalIndustryGroup，JiaozuoHenan454000,China

Objective To investigate the surgical techniques and clinical effect of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy of renal cell carcinoma. Methods The clinical data of 32 cases(23 males and 9 females)treated by retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy from September 2010 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results All patients underwent operations successfully.The operation time ranged from 75 to 190 minutes(mean 105 minutes)，the blood loss from 30 to 400ml(mean 85m1).The patients were followed up for 3～36 months，which revealed no relapse or metastasis.Conclusion Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is a safe， effective and minimal invasive surgical option for the treatment of renal cell carcinoma.

Retroperitoneal laparoscopic;Renal cell carcinoma；Radical nephrectomy

R737.11

B

1077-8991(2017)01-0004-03