郑鑫宾

河南许昌市中医院普外科 许昌 461000

腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗32例胆囊结石合并胆总管结石

郑鑫宾

河南许昌市中医院普外科 许昌 461000

目的 分析腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石的体会。方法 采用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗32例胆囊结石并胆总管结石患者，回顾性分析患者的临床资料。结果 32例患者均成功实施手术，无中转开腹病例。手术时间(98.50±12.78)min，术后肛门恢复排气时间(21.89±5.62)h，术后腹腔引流管时间(4.39±1.04)d，术后住院时间(5.22±1.50)d。术后出现1例胆漏、经充分引流后痊愈，未发生切口感染、出血及胆管狭窄等并发症。出院前1d常规复查MRCP均无胆道残余结石发生。2例行LCBDE放置T管者术后6周行经T管胆道造影检查，证实无结石残留后拔除T管。术后患者均获随访8～12个月，未发生胆道残余结石。结论 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石并胆总管结石，创伤小，并发症少，恢复时间短，效果满意。

腹腔镜；胆道镜；胆囊管；胆囊结石合并胆总管结石

胆石症是肝胆外科发病率较高的疾病之一，胆囊结石发病率为10.0%～16.2%，其中胆囊结石合并胆总管结石约占18.5%[1]。随着微创技术的不断提高，腹腔镜联合胆道镜手术也逐步被应用于胆囊结石和胆总管结石的治疗中[2]。 2013-05—2016-01间，我们对32例胆囊结石并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜经胆囊管手术治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者术前均经彩超、MRCP明确诊断。胆囊管直径均>0.5 cm。其中男14例，女18例；年龄31～66岁，平均48.32岁。均有典型的右上腹疼痛病史。16例伴不同程度黄疸，13例伴体温升高(38.2～39.6)°C。排除：(1)严重心脑血管、呼吸系统疾病、肝功能不全及凝血机制障碍等病变。(2)伴肝内胆管多发结石。(3)上腹部手术史。(4)急性梗阻性化脓性胆管炎。(5)胆总管胆囊管汇入部解剖结构异常等[3]。

1.2 方法 气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足低位，右侧倾斜20°～30°体位。四孔法操作，首先脐附近切口置入1.0 cm Trocar，常规建立CO2气腹，压力维持在 12～14(1 mmHg= 0.133 kPa)。在剑突下置入1.0 cm Trocar，右侧肋缘下锁骨中线及右肋缘下腋前线位置分别穿刺2个0.5 cm Trocar。自胆囊颈部开始解剖胆囊三角，解剖出胆囊动脉，夹闭后电凝阻断。游离胆囊管至汇入胆总管开口处，尽可能显露胆总管及肝总管。近胆囊侧夹闭胆囊管，或者丝线结扎胆囊管近端。距胆总管约0.5 cm处横行剪开胆囊管前壁周径1/2～2/3。置入胆道镜，经胆囊管探查胆总管。结石较小可直接用取石网篮取出，结石较大经胆囊管取出或网篮套取困难者，可液电碎石后再用取石网篮取出。仔细探查胆总管，确认无结石残留、取石网头可顺利通过十二指肠乳头开口，距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管。2例术中见胆管有明显炎症、胆管下端明显水肿，考虑胆道镜通过胆囊管困难，则实施胆囊管胆总管汇合处切开取石，放置T管后缝合切开的汇合处胆管壁再常规夹闭胆囊管，常规切除胆囊。温氏孔放置腹腔引流管。放置T管者，术后6周行胆管造影证实无结石残留后拔除T管[3-4]。

2 结果

本组 32例患者均成功实施手术，无中转开腹病例。手术时间(98.50±12.78)min。术后肛门恢复排气时间(21.89±5.62)h。术后腹腔引流管时间(4.39±1.04)d，术后住院时间(5.22±1.50)d。30例未放置T管的患者术后出现1例胆漏，经适当延长腹腔引流时间后痊愈。未发生切口感染、出血及胆管狭窄等并发症。出院前1 d常规复查MRCP均未发现胆道残余结石。2例放置T管的患者，术后6周经T管胆道造影检查，证实无结石残留后拔除T管。术后患者均获随访8～12个月，未发现胆道残余结石。

3 讨论

传统开腹手术行胆总管探查取石并T管引流术，创伤较大，住院时间长，同时术中应用取石钳盲取，无法直视胆总管内部情况，患者不仅痛苦大，术后易发生结石残留。而腹腔镜下胆总管切开探查取石术，缝合胆管操作较为困难，亦可增加患者住院时间及胆漏等并发症的发生率。我们对胆囊结石合并胆总管结石患者实施腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗，通过经胆囊管使用胆道镜探查，确保胆道系统的完整性及术后胆道的正常生理功能，手术创伤近乎于LC。避免胆总管切开所造成的医源性创伤，减少留置T管给患者造成的不便和胆总管切开缝合带来的胆漏、切开缝合后纤维癖痕修复所致的狭窄等相关并发症。大多数患者可实现一次性手术解除胆总管结石和胆囊结石的问题[5]。我们的体会是：(1)腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗胆囊结石合并胆总管结石要求术者有扎实的开腹胆道探查基础，且具备熟练的腹腔镜技术和过硬的胆道镜操作技术。本组出现1例胆漏患者，可能与开展初期镜下胆道缝合不严密有关。(2)对部分胆管多发结石或患者不能耐受长时间手术，则胆管结石不必强求取净，可留待Ⅱ期用胆道镜经T管窦道取石，以最大程度提高手术的安全性。(3)对胆囊三角及肝十二指肠韧带区域解剖不清，粘连严重，镜下显露困难的患者；胆管明显狭窄致使手术器械无法进入的患者；存在肝内Ⅱ级以上的胆管结石或胆道存在畸形、恶性肿瘤的患者均不可应用腹腔镜联合胆道镜经胆囊管治疗。(4)如胆囊管较细、狭窄及其他原因导致胆道镜通过胆囊管困难者及胆总管扩张不明显、结石较多和较大者，则选用胆管切开取石、T管引流术。

[1] 黄志强，黄晓强，宋青.黄志强胆道外科手术学[M].2版.北京：人民军医出版社，2010：290-332.

[2] 林枫，李林立，叶启，等. 胆囊、胆总管结石二镜联合手术与开腹手术围手术期对比[J]. 肝胆胰外科杂志，2013，25(3)：239-240.

[3] 黄品谚, 丁佑铭, 汪斌,等. 腹腔镜胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的疗效比较[J]. 临床外科杂志, 2016, 24(5)：369-371.

[4] 彭颖, 王立新, 徐智,等. 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管汇入部微切开治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国微创外科杂志, 2015，15(3):224-227.

[5] 陈盛, 郑江华, 区应亮,等. 两种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2012, 19(11)：1 213-1 217.

(收稿 2016-09-23)

R657.4+2

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1077-8991(2017)01-0018-02