张同 李倩 汤和庆 荣瑜 吴陈陈

(四川省德阳市第二人民医院，四川 德阳 618000)

瑞替普酶静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的护理

张同 李倩 汤和庆 荣瑜 吴陈陈

(四川省德阳市第二人民医院，四川 德阳 618000)

目的 探讨瑞替普酶(瑞通立)静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的护理方法。方法 回顾性分析82例急性ST段抬高型心肌梗死患者运用瑞替普酶溶栓的护理过程。结果 溶栓成功率100%，并发症发生率12%，无死亡病例。结论 瑞替普酶治疗急性心肌梗死的护理具有操作简单、方便快捷、易于掌握并熟练运用的特点。溶栓全过程的心理干预，不仅可尽早缩短患者冠脉再通时间，还可大大提高抢救成功率，降低并发症发生率与死亡率等。

瑞替普酶； 心肌梗死； 溶栓护理

Reteplase; Myocardial infarction; Thrombolytic nursing

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血急剧减少或中断导致的心肌严重而持久的急性缺血性坏死[1]，是最常见的心血管危重症之一，若抢救不及时，患者将会有生命危险。早期的溶栓治疗可挽救濒临坏死的心肌，缩小梗死范围，防止左心室重塑，是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。系统、优质、高效的护理，不仅可大大降低并发症发生率与死亡率，提高抢救成功率，还可明显改善患者预后及生活质量。现对我院收治的82例急性ST段抬高型心肌梗死患者行瑞替普酶(瑞通立)溶栓治疗的护理体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2013年12月-2015年12月采用瑞通立溶栓治疗的82例急性ST段抬高型心肌梗死患者，其中男46例、女36例；年龄40～88岁。前壁心肌梗死(包括前间壁、 局限前壁、 广泛前壁等)43例，下壁心肌梗死23例， 下壁并右室心肌梗死4例，下壁并后壁7例，下壁合并前壁3例，前壁合并高侧壁2例。发病时间：从出现症状至溶栓治疗开始 < 6 h者72例，6～12 h者10例，> 12～24 h者0例。

1.2 入组标准 所有患者均符合中国心脏协会和美国心脏病协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)的AMI诊断标准，且82例患者均符合急性心肌梗死溶栓的适应证[2-4]，均无溶栓相对禁忌证或绝对禁忌证。

1.3 结果 82例急性心肌梗死患者中,再通82例,再通率为100%(冠脉造影证实)，无死亡病例。出现皮肤黏膜、口腔黏膜及尿道出血并发症10例，并发症发生率约12%，经局部处理后控制。无脑出血、消化道出血等严重不良反应的患者。

2 护理

2.1 溶栓前护理

2.1.1 心电监护，确定梗死面积与部位 由于该病起病急、进展快、危害大，故患者入院后需立即入住CCU ，尽快行18导联心电图，确定梗死部位与面积，并用油性笔圈出胸导联安放区域，保证溶栓后心电图对比的可靠性。同时安置心电监护，严密监测各项生命体征及心电图演变过程。

2.1.2 建立静脉通道与采血 为方便溶栓过程中能够准确监测各项生命体征，同时保证所采集血液标本不受输液影响，选择在同一上肢或同一侧肢体建立两条或以上静脉通道。在静脉通道建立初期，可通过留置针留取血常规、凝血、血小板、血型及心肌酶等各项检查所需血标本，若单独采血，必须减少穿刺次数，同时穿刺后压迫5～10 min。

2.1.3 准确快速给予溶栓前药物及正确配置溶栓药 遵医嘱给予阿司匹林300 mg嚼服、波立维300 mg口服双联抗血小板，阿托伐他汀钙80 mg口服强化调脂，静脉滴注泮托拉唑60 mg，防止溶栓过程中应激性溃疡的发生，静推肝素3 000～5 000 U抗凝。同时根据药品使用说明正确配置好第一剂瑞替普酶。

2.1.4 疼痛护理 患者需要绝对卧床休息，从而减少心肌耗氧量，并且持续中流量吸氧，以增加心肌细胞供氧量，同时静脉泵入硝酸甘油，扩张冠状动脉，增加冠脉血供，改善心肌供氧，以缓解疼痛，必要时予药物镇痛处理。

2.1.5 备好各种抢救物品与器械 疾病的进展以及溶栓过程中可能发生的并发症会让患者随时有生命危险， 因此,在溶栓前必须备好除颤仪、心电图机、微泵、输液泵等抢救仪器设备，同时备好各种抢救用药。

2.1.6 心理护理 由于疾病带来的难以忍受的疼痛与濒死感，易致患者产生恐惧心理，从而使患者躁动不安，不配合治疗，并可能加重心肌缺血与梗死面积等。因此，应使用语言与非语言交流相结合的形式，缓解患者恐惧、焦虑情绪[5]以及心理负担，必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.2 溶栓中护理

2.2.1 正确推注溶栓剂 予瑞通立18 mg加0.9%NS 10 mL，静脉注射一次，30 min后再次静推一次，每次缓慢推注2 min以上，使用独立的静脉通路，不要与其他药物特别是肝素类共享，两次静脉给药的间期以生理盐水或5%葡萄糖维持通路。

2.2.2 严密观察病情变化，尤其是心电图变化 溶栓开始后随时询问患者的感受，如有无特殊不适，以及胸痛是否缓解及缓解程度，必要时遵医嘱给予强效镇痛药。冠脉再灌注时心肌细胞成活度不同，易致各种类型的心律失常，尤其是室性心律失常与窦性停搏。约90%的患者溶栓过程中会出现再灌注性心律失常，如处理及时，则一般无大碍，故应严密观察心电监护，如及时识别与处理各种心律失常。

2.2.3 并发症的观察与护理 溶栓并发症有出血、再灌注心律失常、低血压、再梗、心源性休克、心衰、心脏骤停等，其中最常见的并发症为出血[6]，约12%的患者溶栓过程中出现了出血，主要是皮肤黏膜与口腔黏膜。因此应密切观察皮肤黏膜、牙龈、球结膜、穿刺点等出血高发部位有无出血及出血倾向。输液时使用套管针，尽量减少穿刺次数，必要时按压穿刺部位10 min，穿刺点无菌包扎后沙袋压迫[7]，口腔黏膜出血者可采用冰水漱口等方法止血。

2.2.4 心理护理 溶栓时数名医护人员的守护，频繁的心电图检查、并发症观察，甚至溶栓并发症的发生等，无疑会加重患者心理负担。因此，应帮助患者树立战胜疾病信心，给予其疾病好转的暗示，为患者提供内心力量[8]，并主动告知患者抢救进程，缓解患者的紧张焦虑情绪。

2.3 溶栓后护理

2.3.1 严密监测生命体征与并发症 继续观察生命体征，注意监测心率、心律、血压等变化及患者对疼痛的主诉等。除继续观察出血等常见并发症外，急性心肌梗死24 h内最易发生室性心律失常，尤其是室颤，应有专人守护，重点加强心电监测，及时发现并处理各种并发症以及猝死的发生，提高抢救成功率。

2.3.2 定期采血及心电图检查 溶栓开始后3 h内每30 min复查一次12导联心电图,之后每天1～2次；自入院第一次采血开始，每4 h采血一次，监测凝血时间，维持其在正常范围的1.5～2倍，同时监测心肌酶学峰值等，以确定溶栓是否成功及下一步的治疗方案。

2.3.3 饮食护理 疾病初期若进食粗糙、纤维素丰富的食物，咀嚼次数增加，可导致心肌耗氧增加，负担加重，不利于心肌细胞的恢复。同时，过热、粗纤维食物易导致胃肠道的出血，故急性期应进食低盐低脂、清淡、易消化、产气少的流质或半流质饮食。

2.3.4 排便护理 长期卧床患者的胃肠蠕动与排空减慢，绝对卧床致排便习惯改变，加上某些药物对胃肠功能的抑制，容易导致便秘及排尿困难，若用力排便，势必导致心肌缺血缺氧进一步加重，梗死面积扩大，或发生新的梗死，甚至猝死等。因此，必须保持大便通畅，禁止用力排便，急性期可通过每日常规进食石蜡油、蜂蜜水、香油，恢复期进食粗纤维食物等方式保持大便通畅，并做好床上排便训练，必要时给予缓泻剂、开塞露、导尿等。

2.3.5 心理护理 症状缓解后，患者开始担心自身经济状况、疾病预后、社会职能的影响等，自觉拖累家人，产生悲观、甚至抑郁等情绪。护士应及时与患者沟通，了解其心理变化，主动耐心告知相关事项，让患者听舒缓音乐，分散注意力，放松身心。逐渐摆脱悲观、抑郁等情绪，积极配合各种治疗与护理。

3 体会

时间就是生命，急性心肌梗死一旦确诊后应积极配合医生进行抢救，再灌注治疗是本病的主要治疗措施。近年来，随着介入治疗技术的快速发展，溶栓治疗的地位有所降低，但考虑到广大的二级医院等基层医院现状，溶栓再灌注治疗基本是他们的首选方法[9]。瑞替普酶是高效安全、使用方便快捷的第3代溶栓药物，具有再通率高、并发症轻的优点，以出血和再灌注性心律失常等最常见与危险，故应重点观察与监测。同时，在溶栓治疗的不同时期，应根据患者的心理变化特点，做好心理疏导工作，以提高疗效与成功率，最大限度地促进患者康复。

[1] 王建英.基层医院应用瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的急救与护理[J].护理研究，2013，27(3)：834-835.

[2] American College of Emergency Physicians， Society for cardiovascular angiography and interventions，O＇Gara PT， et al.2013 ACCF /AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:A report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2013，61(4):78-140.

[3] Steg PG，James SK，Atar Det al.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European society of cardiology[J].Eur Heart J，2012，33(20):2569-2619.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[5] 赵志红，白利洁，张彩红.瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2011,20(13):1663-1664.

[6] 高红丽，宋艳艳.瑞替普酶治疗急性心肌梗死15例疗效观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2011,17(4)：63-64.

[7] 袁景云.溶栓治疗急性心肌梗死患者的护理[J].山东医药，2010，50(42)：45.

[8] 翟江霞，王美霞.瑞替普酶溶栓治疗心肌梗死30例护理体会[J].基层医学论坛，2013,17(12)：1522-1523.

[9] 龙崇荣，喻恒，李进.急性心肌梗死院前溶栓治疗的对比研究[J].第三军医大学学报，2015,37(10):1047-1049.

四川省卫生和计划生育委员会科研课题(编号：16PJ138)

张同 (1990-)，男，四川中江，本科，护师，研究方向：临床护理，护理教育

R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.017

2016-09-10)