刘克君 景英朝 姚晓腾 郑定柯 谢乙团 荆国杰

广东惠州市第一人民医院(惠州市神经外科研究所) 惠州 516000

·论 著·

急性椎基底动脉闭塞血管内介入治疗的疗效分析

刘克君 景英朝 姚晓腾 郑定柯 谢乙团 荆国杰△

广东惠州市第一人民医院(惠州市神经外科研究所) 惠州 516000

目的 探讨血管内介入治疗急性椎基底动脉闭塞的效果及影响因素。方法 惠州市第一人民医院于2013-01—2016-12间采用血管内介入疗法治疗急性椎基底动脉闭塞患者共13例，其中尿激酶动脉溶栓+碎栓3例，溶栓+碎栓+Solitaire支架拉栓10例，必要时进行球囊扩张血管狭窄处。回顾性分析患者的临床资料、即时取栓效果、疗效，总结并发症的预防经验。结果 术后即刻造影及复查头颅CT显示，血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率为92%。术后复查CT显示无脑出血病例，较大面积脑干梗死5例。良好功能恢复(MRS评分0～2分)6例，中度残疾(MRS评分3分)2例，严重功能障碍(MRS评分4～5分)3例，死亡1例。结论 血管内介入治疗急性椎基底动脉血栓形成，血管再通率高，安全、有效，部分患者预后良好。

椎基底动脉；动脉闭塞性疾病；动脉溶栓；机械开通；支架

急性椎基底动脉闭塞可引起严重脑干梗死，致死率和致残率非常高，血管再通是结局良好最重要的因素。静脉或动脉内药物溶栓治疗，血管再通率不高，预后较差[1]。虽然国内也有部分研究采用血管内介入治疗椎基底动脉急性闭塞的文献，但疗效差距较大[2]，主要与各临床中心病例特点不同有关，且该疾病的影响因素较多，围手术期的处理对结局也有影响。2013-01—2016-12间，我们采用血管内介入治疗13例急性椎基底动脉闭塞的患者，现对治疗效果进行初步评估并分析影响因素及总结经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者，男8例、女5例；年龄17～76岁，平均56.63岁。发病至确定介入治疗时间4～30 h。脑血管造影显示基底动脉远段闭塞5例，近段4例，椎动脉颅内段延伸至基底动脉近段2例，基底动脉全程2例。入院时美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)中位数为20(10～24)分。纳入标准：(1)由于缺血性脑卒中造成一定的神经功能障碍。(2)头颅CT排除大面积脑梗死及脑出血。(3)3个月内无大手术及脑外伤史。(4)无出血倾向。(5)脑血管造影提示椎基底动脉闭塞。

1.2 治疗方法

1.2.1 脑血管造影 在急诊科完成头颅CT检查、抽血化验及签署手术知情同意书后，经绿色通道至导管室。先行主动脉弓造影，了解各大血管走向及有无狭窄、血流缓慢情况。再行责任血管造影，观察其他血管对病变血管的代偿情况[3]。

1.2.2 血管内动脉溶栓、机械碎栓及支架拉栓 依据患者配合情况采用全麻或冬眠加局麻。使用6F指引导管放置在椎动脉或基底动脉，X-pedion-10微导丝导引rebar，18微导管到达闭塞的椎基底动脉近端。根据造影图像，前端塑形后的微导丝缓慢通过闭塞血管远端，跟进微导管并行微导管造影明确在血管腔内。指引导管造影显示血管未开通，发病4～6 h患者给予尿激酶(10万～50万单位)，1微导管血栓处接触性溶栓。溶栓效果不佳则进行机械碎栓：结合微导管及头端塑形的微导丝反复通过血栓部位，将形成不久的“红血栓”松脱。对于发病超过6 h及造影显示椎基底动脉闭塞患者，行solitaireAB 4 mm ×20 mm支架在闭塞血管远端反复释放后，回拉至体外。结合微导丝通过血栓到达远端血管后，局部反复通过血栓处，进行碎栓，将血栓分块取出[3]。

1.2.3 术后处理 (1)抗凝：低分子肝素钙皮下注射，0.4 mL/d，连用3 d。(2)抗血小板聚集：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。3个月后单用氯吡格雷75 mg/d长期口服，或用欣维宁持续泵入，1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。控制收缩压100～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 疗效评估 根据术后即刻造影及复查头颅CT评估血管再通情况。术后3个月采用改良Rallkin量表评估患者的预后状况。

2 结果

本组血管完全再通10例，部分再通2例，未再通1例，再通率92%。术后复查CT显示无脑出血病例，较大面积脑干梗死5例。术后3个月评估疗效，良好功能恢复(MRS评分0～2分)6例，中度残疾(MRS评分3分)2例，严重功能障碍(MRS评分4～5分)3例，死亡1例。在术后血管完全再通的10例患者中，6例术后功能恢复良好，2例中度残疾，2例有严重功能障碍者术后CT或MR均发现有脑干较大面积梗死，并且有反复肺部感染等并发症。术后死亡l例(7.69%)，为69岁椎基底动脉闭塞患者，术前GCS评分4分，介入治疗后椎基底动脉部分开通， CT显示脑干、小脑及大脑枕叶大面积脑梗死，2 d后抢救无效死亡。介入治疗未开通血管1例，其闭塞的部位在基底动脉中上段，术后复查CT显示中脑及枕叶脑梗死，长期处于昏迷状态。

典型病例1：男，17岁，因“突发头痛伴呕吐1天，神志昏迷5小时”入院。患者于发病前1天上午11时突发头痛，伴恶心呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，非喷射性，无昏迷。当时患者未在意，当天中午被同学发现其神志不清，由同学联系家属，后被家人送至我院急诊就诊。行头颅CT检查提示“基底动脉局限性密度明显增高”。 既往身体健康。神志昏迷状，GCS值7分，刺痛睁眼，刺痛定位动作，无言语。NIHSS评分19分，双瞳左∶右=2.5 mm∶2.5 mm，对光反射存在。粗测右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力稍偏高，双侧巴氏征阳性。急诊术前CT提示：未见显著梗死灶。随后急诊行脑血管造影术示：基底动脉未见显影，左侧颈内动脉通过后交通动脉向基底动脉顶端供血。随后导入solitaire(4×15)支架，行基底动脉急性血栓拉栓术，一次拉栓拉出红色血栓。再次造影见基底动脉显影，恢复血流，基底动脉下段残留重度狭窄，遂导入2.5×15小球囊至基底动脉下段重度狭窄处进行球囊扩张，造影可见基底动脉血运可。术后10天康复出院，基本正常。

典型病例2：女，53岁，因“头晕1天，意识不清4小时”于2016年6月2日5时58分入院。患者于发病前1天上午开始无明显诱因下觉头晕，次日凌晨2时许患者起床小便后突发意识不清，急诊送至我院。查体：神志不清，痛刺激睁眼，气管插管，无发音，痛刺激双下肢屈曲，双上肢过伸，GCS评6分，NIHSS评分26分。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.0 mm，对光反射灵敏。双侧病理反射阳性。2016-06-02我院头CT示：双侧大脑半球、脑干、小脑半球脑实质内未见明确异常密度影。脑室系统扩大，脑沟、脑裂及脑池增宽，中线结构居中。急诊脑血管造影示：基底动脉急性闭塞，双侧后交通未见代偿，右侧椎动脉细小，颅内段未见显影。 换用6F指引导管，遂导入solitaire(4×20)支架，行基底动脉急性闭塞支架开通术。第一次支架打开时可见血运开通，拉栓拉出部分红色血栓，再次造影见闭塞动脉无明显显影。遂再次导入支架，并同法操作，再次拉出血栓条，恢复血流。术后瞳孔同术前：左侧2 mm，右侧2 mm，复查CT后返回重病房，给予对症支持治疗。经过治疗，意识反应未恢复，长期持续昏迷。

3 讨论

椎基底动脉急性闭塞，多发生在基底动脉中上部，起病急促，多数患者快速进入昏迷状态，如未及时处理，有较高的致残率及致死率[1]。目前较常用的静脉r-tPA溶栓因要求的时间窗较短，患者未在发病后短时间内来到合适的医院就诊，因而无法快速给予静脉r-tPA溶栓。结合国内外学者类似研究，我院对符合标准的患者实施动脉接触性溶栓、机械碎栓及支架拉栓血管内多种介入治疗方法。

3.1 尽早有效开通闭塞动脉血管 对于超过治疗时间窗的患者，有条件的医院可对患者行CT或MR灌注检查，判断是否需要支架拉栓。但也有文献报道[4]，勿因追求相关检查，而影响治疗时间。每个医院的放射科、介入导管室的水平发展不一，不可能快速行CT、MR灌注检查或CTA检查。所以需根据医院自身条件，制定合适的卒中处理流程[3]。我院从急诊内科接诊急性缺血性脑卒中患者起就通知卒中中心值班人员，走绿色通道完成患者查体及CT平扫后，直接入导管室。与家属先签署造影知情书，完成脑血管造影，适合血管内介入治疗的再签署介入再通手术知情书，实施介入手术。在整个流程中，主要针对以下标准执行：(1)急诊内科医师规定：一接诊疑是急性缺血性脑卒中患者，就打卒中中心值班电话。(2)卒中中心医师规定：掌握适应证及排除标准，跟随患者通过绿色通道完成抽血化验、CT检查、术前谈话。(3)介入医师规定：熟练完成血管造影检查及掌握微导管、微导丝、支架操作技巧。按以上流程实施，所有患者均在来院1 h内完成脑血管造影，从而为再通血管提供有效时间基础，减少无效再通。(4)对于造影后发现椎基底动脉闭塞的患者，考虑可能预后较差，再次和家属沟通，确定是否继续手术，减少医疗纠纷。(5)参照2013年美国发表的“急性缺血性卒中早期诊疗指南”中血管内治疗部分，结合国内外尿激酶动脉溶栓经验及r-tPA说明书，我们设计3个时间段为：4 h行r-tPA动脉溶栓，4～6 h行尿激酶动脉溶栓，6～9 h行支架拉栓。

3.2 联合多种介入方法 提高再通率对于不同部位、不同原因造成的脑血管急性闭塞，备好不同型号的微导管、微导丝、小球囊、支架等介入用品[3]。对于发病4 h内患者，给予小剂量r-tPA，发病在4～6 h的患者给予尿激酶溶栓，如果血管能够顺利再通，预后好转的概率较大。关键是争分夺秒完成术前准备，尽快转运至导管室，缩短中间时间。根据患者血管情况，选用不同型号的solitaireAB支架，通过血栓部位后拉栓。支架通过血栓位置后释放，保持1～2 min，先短暂恢复血流，可将血栓贴伏在支架上，减少回撤支架时血栓脱落机会，缓缓回撤支架，减少对血管内皮骚扰及加重脑血管痉挛。solitaireAB有多种型号，对椎基底动脉血栓拉栓使用solitaireAB 4 mm×20 mm支架。术中需要拉栓的次数越少，患者预后越好[3]。如术中发现拉栓后虽然血流能通过，但有狭窄，血流较为缓慢，我们用球囊在狭窄处扩张，经扩张后血流速度会加快，如未能缓解，就考虑置入支架，部分可以改善血管狭窄情况。但也有1例置入支架后血流反而更加缓慢，甚至即将再闭塞，遂撤出支架，通过药物处理。本组患者血管再通率为92%，预后良好率为46.15%。对比国内相关报告的病例预后较好[5-6]。

3.3 个体化的血压调控，规范抗凝抗血小板聚集及维持体液能量平衡，减少术后并发症 对于急性缺血性脑卒中患者的围手术期血压管理采取个体化调控方案，主要根据患者发病后时间，颅内外血管有无中重度狭窄，侧支循环代偿，开通情况及术后CT有无造影剂外渗等。(1)患者从发病至完成造影，保持相对高血压水平，术后适当控制血压。(2)介入术后即刻行头颅CT检查，如发现造影剂外渗或出血征象，则将收缩压控制在100 mm Hg左右[7]。(3)保留气管插管、呼吸机辅助呼吸、镇痛+轻微镇静、严密监测意识反应等综合手段减少并发症。(4)术后低分子肝素抗凝，1次/d，皮下注射。在第2天留置胃管后鼻饲或口服阿司匹林及氯吡格雷，第3天开始停用肝素。或术后用欣维宁持续泵入1～2 d后改阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集。后持续使用“双抗”3个月(不出血情况下)。本组患者未见出血情况，有1例患者椎基底动脉血管部分开通后恢复尚可，于术后10 d出现腹胀腹痛，胃液隐血阳性，为防止消化道大出血，临时停用抗血小板药物2 d后出现昏迷，再次造影提示椎基底动脉的同样位置再次闭塞，经过治疗后未见好转，仍持续昏迷，考虑与停用抗血小板药物有关。因此术后控制抗凝及抗血小板极为重要。本组患者虽血管开通率高，但是仍有部分患者出现较大面积脑干梗死，考虑与血管闭塞时间长、侧枝循环代偿供血不足有关[8]，是否能完全排除与抗凝及抗血小板聚集不足有关，尚需进一步研究证实。

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(收稿 2017-05-12)

The curative effect analysis of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions

LiuKejun,JingYingchao,YaoXiaoteng,ZhengDingke,XieYituan,JingGuojie.

DepartmentofNeurosurgery,HuizhouNeurosurgicalInstitute，HuizhouFirstPeople’sHospital,Huizhou,Guangdong516000,China

Objective To discuss the effect and influence factors of endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions.Methods To conduct a retrospective analysis on the 13 cases of patients with acute vertebrobasilar arterial occlusions who were treated by endovascular interventional therapy in The First People’s Hospital of Huizhou City from January 2013 to December 2016,including 3 cases of urokinase intra-arterial thrombolysis+ fragmentation, 10 cases of thrombolysis+ fragmentation+Solitaire stent placement, and balloon dilatation of vascular stenosis as occasion requires. To analyze the clinical data, the effects of instant thrombus extraction curative effects of patients, curative effects and to summarize experiences in the prevention of complications.Results Immediate postoperative angiography and skulls CT reviewing showed that there were 10 cases of full revascularization, 2 cases of partial revascularization and only 1 case of non-recanalization. The rate of revascularization is 92%. Postoperative CT reexamination showed that there were no cerebral hemorrhage cases and 5 cases of large area of brain stem infarction. There were 6 cases with good functional recovery(The MRS evaluation is 0～2 scores), 3 cases of severe disfunction(The MRS evaluation is 3～4 scores) and 1 case of death.Conclusion The rate of revascularization is high for patients treated by endovascular interventional therapy for acute vertebrobasilar arterial occlusions. The therapy is relatively safe and effective. Most of patients treated by this therapy have favorable prognosis.

Vertebrobasilar;Arterial occlusive diseases; Intra-arterial thrombolysis;Mechanical recanalization;Stent

广东惠州市2013年科技计划项目(20130802)

R743

B

1077-8991(2017)05-0001-03

△通讯作者：荆国杰，Email：m15119040972@163.com