叶国凤，孙红燕，曹晓红

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

舌癌合并银屑病行游离颏下皮瓣修复术1例的护理

叶国凤，孙红燕，曹晓红

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例舌癌合并银屑病行右舌颌颈联合根治术+舌再造+游离颏下皮瓣修复+血管吻合术的护理。主要护理措施是加强心理护理，做好皮肤护理、药物疗效的观察与护理，积极控制肺部感染，纠正低蛋白血症，做好游离颏下皮瓣的观察与护理。本例患者住院20 d，术后情绪稳定，皮瓣存活良好，全身鳞屑及肺部感染得到很好控制出院。

舌癌；银屑病；颏下皮瓣；组织修复；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.038

舌癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一,其针对性的根治方案是舌颈联合根治术加皮瓣修复术。皮瓣修复术是采用无皮肤病损的带血管蒂的岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣,以修复舌体及口底缺损,通过手术重建患者的解剖形态和舌功能,从而提高生活质量[1]。20世纪90年代初，颏下岛状皮瓣逐渐受到学者们关注，并将其作为口腔癌术后缺损修复的常用手段[2]。但因颏下岛状皮瓣的制备过程可能会影响区域淋巴结的清扫，故而限制了其应用范围。银屑病是一种常见的鳞屑性皮肤病，与精神因素有密切关系[3]。2016年1月，本院滨江院区口腔颌面外科病区收治1例舌癌合并银屑病行右舌颌颈联合根治术+舌再造+游离颏下皮瓣修复+血管吻合术的患者，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，59岁，因“右舌缘疼痛不适1月余”入院。入院检查：体温36.9℃，脉搏69次/min，呼吸19次/min，血压138/74 mmHg，伸舌无偏斜，右舌缘可见一肿物，直径约20 mm，表面破溃糜烂，凹凸不平，界不清，质中，活动欠佳，疼痛数字评分法(NRS)评分1分，右颌下可及一肿大淋巴结约5 mm。患者患银屑病17年，反复咳嗽、咳痰1月，躯干四肢可见大片浸润增厚性淡红斑，边界清楚，上覆大量糠状鳞屑，头面部可见少量散在淡色斑丘疹；吸烟、饮酒40余年，烟每日25支以上，白酒每次100 ml，现均未戒；5 d前在本院门诊舌部切取活检报告提示，(舌)鳞状细胞癌。入院后胸部X线检查提示：两肺散在渗出，炎症考虑，多发结节灶考虑转移不能除外，两肺纹理增多增粗，两肺散在纤维增殖灶；胸部CT检查提示：两肺多发慢性炎性病变，两肺散在纤维增殖钙化灶。入院后诊断为“右舌缘恶性肿瘤，银屑病，双肺肺炎”。入院后完善相关检查，排除手术禁忌，于入院后第8天在全麻下行“右舌颌颈联合根治术+舌再造+游离颏下皮瓣修复+血管吻合术”，手术顺利，术后转ICU。1 d后转回病房，予注射用拉氧头孢1.0 g和奥硝唑氯化钠注射液500 mg，静脉滴注，2次/d抗感染治疗;右旋糖酐40葡萄糖注射液30 g，静脉滴注，1次/d降低血液黏稠度，改善微循环;甲氨蝶呤片 5 mg，口服，1次/12 h，治疗银屑病;补液等对症支持治疗。术后2 d复查肝功能，血浆白蛋白为25 g/L。术后1周，患者出现频繁咳嗽、咳痰，咳出黄色脓痰，复查胸部CT提示：两肺多发慢性炎性病变，较2周前炎症有进展，两肺散在纤维增殖钙化灶，纵隔多发轻度肿大淋巴结，两肺中量胸腔积液伴肺不张，请呼吸内科会诊，改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3.0 g，静脉滴注，1次/12 h,请胸外科会诊，建议积极纠正低蛋白血症，医嘱予20%人血白蛋白50 ml，静脉滴注，2次/d。术后5 d逐步拔除颈部引流管，术后1周分次拆除口外缝线。术后10 d复查肝功能，血浆白蛋白为35.1 g/L，患者咳嗽、咳痰明显好转。术后12 d患者出院。

2 护 理

2.1 心理护理 银屑病的发生、发展与患者的精神和心理因素有着密切的关系，焦虑、抑郁心态及对自身疾病的认知水平对银屑病发病、皮肤损伤加重及复发具有重要影响[4]。银屑病可以说是典型的心身疾病，该患者患银屑病17年，病程长，反复发作，对治疗早已失去信心；患者妻子1年前发现肺癌仍在康复中，目前患者又确诊为舌癌，情绪反应表现为抱怨、骂人，在病房内吸烟、饮酒，对护士劝其戒烟、戒酒不配合，认为是多管闲事。针对患者的情绪反应，护士运用同理心晓之以理、动之以情、设身处地为患者考虑，并联系患者儿子一起做好患者的解释工作，向患者及家属讲解银屑病与情绪、吸烟、饮酒及与肺部炎症、麻醉插管、皮瓣存活的关系。告知主管医生患者家庭的实际情况，医生在与患者沟通时尽量站在患者的角度去考虑问题，用如果你是我的家人我会选择什么样的方法治疗，让患者感受到医生是真正为了他的利益出发。涉及到手术费用等敏感问题时与患者儿子直接沟通。经过医生护士的共同努力，患者入院4 d后能很好地接纳医生护士的劝告，配合术前准备，在病区内不再吸烟、饮酒，鳞屑脱落明显减少。

2.2 皮肤护理 修复舌体的皮瓣必须采用无皮肤病损的带血管蒂的连体皮瓣或吻合血管的游离皮瓣。患者入院时躯干和四肢可见大片浸润增厚性淡红斑，边界清楚，上覆大量糠状鳞屑，头面部可见少量散在淡色斑丘疹。入院后1周患者躯干和四肢的鳞屑明显减少，但仍不适合选前臂组织瓣和股前外组织瓣修复舌体，头面部皮肤基本正常，医生在再三权衡后选择了颏下组织瓣，入院第8天为患者施行手术，术后因病情需要转ICU，1 d后转回病房，回病房时患者躯干、四肢、头面部皮鳞屑明显增加。对患者做好有关银屑病的健康指导，增进患者对银屑病的自我管理能力，让患者贴身穿宽松柔软的纯棉内衣，每天用药前用温水淋浴，将全身鳞屑冲净，提高外用药物的疗效，切忌用手硬撕鳞屑，以免损伤皮肤，并剪短患者指甲避免抓伤皮肤。保持床单位的清洁，每天更换内衣裤，观察并记录患者全身皮肤鳞屑的转归情况。术后卧床期间1次/2 h翻身时用湿床刷清扫床单，2次/d早晚更换床单，每晚擦身1次，增加患者的舒适度。经过护士的悉心护理，患者在术前全身鳞屑得到很好的控制，卧床期间全身脱鳞屑症状没有明显加重，出院时全身鳞屑明显好转。

2.3 药物疗效的观察与护理 银屑病活动期药物治疗是控制症状的有效方法，患者入院后遵医嘱予甲氨蝶呤片 5 mg，口服，1次/12 h，白凡士林适量混合开塞露、哈西奈德油膏涂擦皮肤1次/d，每次用药前清除皮肤上的鳞屑及残留药物，用药时带乳胶手套，反复按摩患处，尽量让油膏充分吸收，以增强药效。擦药时注意观察皮肤损伤的变化，将治疗的效果及时记录并向医生反馈，表面有明显皮肤破损时局部暂停使用油膏。注意观察甲氨蝶呤的不良反应，注意有无胃肠道反应和肝肾功能损害，每周检查血常规和肝肾功能。右旋糖酐40葡萄糖注射液使用期间，每3 d复查凝血谱1次，检查伤口、牙龈有无渗血情况。本例患者住院期间用药效果明显，无药物不良反应发生。

2.4 控制肺部感染 入院时让患者接纳医护人员的诊疗计划，了解吸烟的危害，术前停止吸烟；促进痰液排出，遵医嘱予吸入用布地奈德混悬液1 mg+吸入用异丙托溴铵溶液500 μg+沙丁胺醇雾化吸入溶液10 mg，雾化吸入，3次/d，20 min/次，雾化吸入前鼓励患者先将痰液咳出，雾化吸入时患者术前取坐位、术后头部制动期仰卧位床头抬高30°，吸入时指导患者进行慢而深的吸气，在吸气末稍停片刻，使雾滴吸入更深。给予肺部物理治疗(背部叩拍、振动)，翻身、拍背每2～4 h 1次，减少分泌物附着于气道壁，操作时1名护士协助患者取侧卧位(注意头部的固定)，另1名护士用手腕的力量，将双手掌微曲叩击患者背部，从下到上，从两侧到中间，叩拍频率大约60次/min，扣拍时间1～5 min[5]。正确、及时使用抗生素，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用哌拉西林舒巴坦3.0 g，静脉滴注，1次/12 h，用药期间密切观察药物反应及体温的变化。该患者经积极的处理，术后12 d体温恢复正常(36.7℃)，咳嗽、咳痰明显好转，术后12 d康复出院。

2.5 纠正低蛋白血症 患者皮肤经常性长时间脱屑，机体流失了大量蛋白质、矿物质及维生素等[6]，加上手术的应激和术后鼻饲流质，术后2 d复查血浆白蛋白为25 g/L，出现了严重的低蛋白血症。遵医嘱给予20%人血白蛋白50 ml，静脉滴注，2次/d。除医院提供的流质食物外，指导患者家属为患者准备高蛋白、高维生素流质，如鸭汤、鱼汤、甲鱼汤、蛋羹、果汁等。做好银屑病护理，减少因皮肤脱屑而造成的蛋白质流失。本例患者经积极的对症处理，术后10 d复查，血浆白蛋白为35.1 g/L。

2.6 游离颏下皮瓣的观察与护理 颏下岛状瓣在修复口腔癌术后缺损中具有其他皮瓣所不具有的优势，操作简单，手术创伤小，时间短，术后供区畸形轻[7]，皮瓣血管蒂较长、血供可靠，皮瓣供区隐蔽。本例患者为了防止同侧颏下岛状瓣的制备过程对颈淋巴清扫造成不利影响，采用了对侧血管化游离颏下皮瓣修复舌及口底缺损。术后72 h内严密观察患者生命体征的变化，1次/h监测血压、心率、呼吸和经皮脉搏氧饱和度，保持生命体征的平稳。观察创口有无渗血、局部肿胀情况，保持创口引流管的通畅，术后72 h内1次/h观察皮瓣的颜色、质地、皮纹和肿胀程度。根据医嘱安置患者平卧位，头部正中制动抬高15°，1次/2 h检查后枕部、耳廓受压情况，并用手掌将患者头部轻轻托起，手指行头部环形按摩，促进局部血液循环，提高患者舒适度。保持病室安静，空气清新，禁止吸烟，控制病房温度在22～25℃,湿度在45%～60%。经密切的观察和护理，该患者术后皮瓣存活良好，无明显不适主诉。

3 小 结

舌癌患者合并银屑病行游离颏下皮瓣修复术对术前供区的选择和术后的护理都提出了很大的挑战，针对复杂的病例要做好医、护、患合作，医生正确选择供区和实施手术，护士及时正确落实治疗和护理措施，患者积极配合治疗与护理，使患者安全度过围手术期，移植皮瓣得以存活,保证了手术的圆满成功。

[1] 陈瑛,袁伟军,郑丽萍,等.舌癌根治术后患者皮瓣护理的进展[J].解放军护理杂志,2014,31(3):31-32.

[2] 赵小朋,刘军平,焦九阳,等.逆行面动脉瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损12例报道[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10(3):227-230.

[3] 王侠生,廖康煌,杨国亮.皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:505-506.

[4] 李金娜,高晓敏,王明旭,等.积极心理治疗对银屑病患者心理状况及行为的影响[J].中华护理杂志,2011,46(7):669-671.

[5] 叶国凤,邵丽红,孙红燕,等.45例口腔颌面部游离组织瓣移植术并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2014,49(11):1352-1355.

[6] 朱金金.34例银屑病患者临床护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(7):1053-1054.

[7] Paydarfar JA,Patel UA.Submental island pedicled flap vs radial forearm free flap for oral reconstruction:comparison of outcomes[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2011,137(1):82-87.

叶国凤(1965-)，女，本科，副主任护师.

2016-12-16

R473.78

B

1671-9875(2017)12-1345-03