叶军锋，吴新民，亓文磊，张建伟 译，王广义 审校

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰外一科; b.神经肿瘤外科，长春 130021)

《2016年日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》推荐意见

叶军锋a，吴新民b，亓文磊a，张建伟a译，王广义a审校

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰外一科; b.神经肿瘤外科，长春 130021)

胆石； 诊断； 治疗； 日本； 诊疗准则

胆石症是一种常见的消化系统疾病，随着医学技术的发展，胆石症及其并发症的治疗方法已得到明显的改善。为了更加规范地诊断和治疗胆石症，日本胃肠病学会(JSGE)修订了胆石症循证临床实践指南。本指南分别从流行病学、发病机制、诊断、治疗、预后及并发症等方面，制订了四大类43个临床问题。JSGE检索了1983年-2012年6月Medline、Cochrane以及Igaku Chuo Zasshi等数据库中关于胆石症相关的临床问题，并逐一从循证医学角度给予推荐和解答。本指南首先介绍胆石症及其并发症的临床管理，然后应用图表，并结合影像学，逐步描述胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的诊断流程。当前，内镜治疗和手术技术有了长足进步，指南的制订确保了应对实际临床问题时所具有的灵活性。经修订的临床实践指南更适合临床医生在日常实践中使用。

第一版胆石症循证临床实践指南发表于2009年，是在1983年-2007年的文献证据基础上发展起来的，包含流行病学、病理、诊断、治疗(分为胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的治疗)、预后和并发症。然而，关于流行病学和病理学的问题，检索期间证据支持很少，因此只能参考经典的文献。在随后的几年中，随着诸如内窥镜一类设备的发展、日本和海外流行病学研究的深入，为本次修订提供了新的依据。鉴于此，日本胃肠内镜学会和日本胆道学会合作成立了工作委员会和评估委员会，制订了胆石症循证临床实践指南(第二修订版)。本指南依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。推荐等级分为：1(强烈建议)、2(弱建议)。证据质量等级分为：A(高质量)、B(中等质量)、C(低质量)、D(极低质量)。

1 胆石症的诊断

胆石症是通过既往史、体格检查、血液血检查、超声检查和腹部X光检查来综合诊断的。典型症状为腹部或背部疼痛、发热、恶心和(或)呕吐，以及黄疸。而胆道绞痛、严重右上腹疼痛症状则更为典型。但临床实践中许多患者并无典型的临床症状，故需要通过超声检查发现胆石症。对于没有明确诊断的患者，CT和(或)磁共振胰胆管造影(MRCP)以及灌注胆管造影术相关联的CT应该作为二线诊断依据。对于仍待诊断的病例，建议行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜超声检查、腔内超声检查以及经皮经肝胆管造影术。其诊断流程如图1所示。

图1 胆石症诊断流程 *当诊断不确切时，需要进一步行这些检查

2 胆囊结石的治疗

临床问题1：无症状的胆囊结石是否应该治疗？

推荐意见：

(1)在充分评估胆囊壁的前提下，建议无症状的患者不实施治疗(2C)。

(2)为了预防肝功能不全或胆囊癌的发生，推荐每年进行体格检查、腹部超声检查等适当的方法来判断(2C)。

临床问题2：有症状的胆囊结石应该如何治疗？

推荐意见：

(1)建议任何有症状的胆囊结石患者行胆囊切除术(1B)。

(2)对于不同意手术的患者，建议口服药物进行溶石治疗或行体外冲击碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗(2B)。

临床问题3：腹腔镜胆囊切除术是首选的手术方法吗？开放手术的适应证是什么？

推荐意见：

(1) 具有足够经验的机构，腹腔镜胆囊切除术是值得推荐的首选手术方法(1A)。

(2)开放手术的适应证是：

a.建议在术前确诊合并胆囊癌时接受开放手术(2B)。

b.建议在术中发现合并胆囊癌时应中转为开腹手术(2B)。

c.患者合并严重感染，在治疗胆囊结石合并胆总管结石时解剖关系模糊，建议直接或中转开放手术(2B)。

临床问题4：腹腔镜胆囊切除术有何并发症？

推荐意见：

(1)腹腔镜胆囊切除术中并发症包括胆管损伤、出血及其他脏器损伤。术后并发症包括出血、胆漏、切口感染、肩痛、皮下气肿(无推荐级别)。

临床问题5：溶石治疗的适应证有哪些？

推荐意见：

(1)对于胆囊功能正常的、X线阴性的胆固醇性胆囊结石，口服胆汁酸制剂溶石治疗是有效的(2A)。

临床问题6：ESWL的适应证是什么？

推荐意见：

(1)ESWL对于胆囊功能正常患者的非钙化胆固醇胆结石的治疗是有效的，因此可对此类患者行ESWL(2B)。

(2)适应证：

a.X线阴性胆固醇胆结石。超声检查提示有特征性的超声图像且CT值小于50 HU的单纯胆固醇结石，效果最佳。

b.胆囊功能正常(胆囊可以通过静脉内胆管造影术观察)。

临床问题7：Mirizzi综合征的患者如何治疗？

推荐意见：

(1)建议有足够经验的机构行开放胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术(2C)。

(2)由于内窥镜胆道引流对于解除胆道梗阻是有用的，因此应该使用(2C)。

临床问题8：如何治疗复杂胆囊炎患者？

推荐意见：

(1)建议及早行胆囊切除术(1A)。

(2)对于有并发症或一般状况较差，伴有器官损伤的严重病例并且具有高手术风险的患者，建议在胆囊引流和改善患者的一般状况后行胆囊切除术(1B)。

临床问题9：并发胆汁性腹膜炎或周围脓肿的患者如何治疗？

推荐意见：

(1)建议急诊行外科治疗(胆囊切除术，腹腔引流术)(1B)。

(2)对于高危手术或一般身体状态不佳的患者，建议急诊胆囊穿刺引流并改善患者的一般身体状况后行胆囊切除术(1B)。

3 胆总管结石的治疗

临床问题10：无症状的胆总管结石是否应该治疗？

推荐意见：

(1)由于增加了胆管炎或其他情况的风险，建议无症状的胆管结石应当治疗(2A)。

临床问题11：胆总管结石应如何治疗？

推荐意见：

(1)建议内镜或手术治疗胆总管结石(1B)。

临床问题12-1内镜治疗：内镜下十二指肠乳头括约肌切开术和内镜下乳头球囊扩张术的选择标准是什么？

推荐意见：

(1)内镜括约肌切开术和内镜乳头球囊扩张术的选择标准没有严格的差异，建议内镜乳头球囊扩张术一般在结石直径小于1 cm和有出血倾向的患者中进行(2B)。

临床问题12-2内镜治疗：胆管支架术的适应证是什么？

推荐意见：

(1)建议在急性胆管炎患者中进行支架置入术，并在等待择期治疗结石的患者中预防胆管炎(2B)。

临床问题12-3内镜治疗：胆道梗阻合并胆管炎患者应如何治疗？

推荐意见：

(1)建议内镜下胆道引流或内镜手术治疗胆总管结石(1B)。

临床问题12-4内镜治疗：胆管结石引起胰腺炎的患者应该如何治疗？

推荐意见：

(1)建议对由胆管结石引起的胰腺炎患者立即行ERCP，如果有指征，则推荐行内镜括约肌切开术(2B)。

临床问题12-5内镜治疗：如何对有行Roux-en-Y吻合术或Billroth Ⅱ胃切除术病史的患者进行治疗？

推荐意见：

(1)建议内镜治疗(2C)。

临床问题12-6内镜治疗：胆道梗阻合并胆囊结石的患者应如何治疗？

推荐意见：

(1)建议行腹腔镜胆囊切除联合内镜胆总管取石术(1B)。

临床问题13：有什么外科方法能够将结石取出？

推荐意见：

(1)在选择用开腹手术和腹腔镜手术去除胆总管结石时，两者并没有严格的区别。建议两者联合，术中用胆道镜寻找胆道残余结石(1B)。

4 肝内胆管结石的治疗

临床问题14：无症状的肝内胆管结石是否需要治疗？

推荐意见：

(1)除非有证据显示导致了肝脏萎缩或出现了恶性肿瘤，否则只需定期影像学检查即可(2C)。

临床问题15：药物治疗的适应证是什么？

推荐意见：

(1)没有药理学依据表明，存在能使石头溶解的试剂。因此，不推荐药物治疗(2D)。

临床问题16：ESWL的适应证是什么？

推荐意见：

(1)ESWL与目前的经口或经皮内镜技术，可用于无胆汁淤积、胆道狭窄以及轻度狭窄的患者(2D)。

临床问题17：肝切除术的适应证是什么？

推荐意见：

(1)胆石症并发肝内胆管癌和肝脏萎缩的患者，建议行肝切除术(2C)。

(2)位于肝左叶的肝内胆管结石以及既往未行胆道重建的患者，建议行肝切除术(2C)。

临床问题18：经皮经肝胆道镜的适应证是什么？

推荐意见：

(1)经皮经肝胆道镜可用于无肝脏萎缩的患者，以及伴或不伴有胆道轻度狭窄的患者(2D)。

临床问题19：经口内镜治疗的适应证是什么？

推荐意见：

(1)经口内镜治疗可用于无肝脏萎缩以及伴或不伴胆道轻度狭窄的患者(2D)。

(2)经口内镜治疗可用于既往行胆道重建的患者(2D)。

临床问题20：既往行胆道重建的肝内胆管结石患者，推荐什么治疗方法？

推荐意见：

(1)肝切除术可用于目前已患胆内胆管癌或疑似肝内胆管癌的患者(2C)。

(2)建议行经口或经皮内镜治疗(2D)。

[本文首次发表于J Gastroenterol,2016]

引证本文：YE JF,WU XM,QI WL,et al.Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):244-246.(in Chinese)

叶军锋，吴新民，亓文磊，等.《2016年日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):244-246.

(本文编辑：王亚南)

Recommendations for JSGE guidelines for clinical evidence-based practice for gallstone disease (2016)

YEJunfeng,WuXinmin,QIWenlei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

gallstones; diagnosis; therapy; Japan; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.006

2017-01-05；

2017-01-05。

叶军锋(1982-)，男，主治医师，博士，主要从事肝胆胰外科常见疾病的微创治疗及肝移植。

王广义，电子信箱：wanggymd@sina.com。

R657.42

B

1001-5256(2017)02-0244-03