潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

悟透寒热说辨证
——医案连载（七）

潘远根

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

面瘫；多汗；口疮；肌肉僵硬；头晕；偏头痛；手足心发热

病案22面肌痉挛术后口眼歪斜 头痛多汗案

钟某，女，56岁。

2014年7月29日初诊：右侧面肌痉挛手术后20天，面部仍然歪斜，左张右弛，感觉虚弱，头痛头晕，汗特别多，睡眠不好，容易饿，现在右侧面部麻木，活动受限。脉细缓，舌极浅淡，胖，齿痕，苔白腻。温阳益气汤加减：黄芪50 g,红参15 g,麻黄6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,炒白术30 g,当归 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,川芎 30 g,白僵蚕10 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,炙甘草10 g。

8月8日：好转。上方加减：黄芪50 g,红参15 g,麻黄 6 g,白附子 10 g,干姜 10 g,细辛 3 g,红花10 g,炒白术30 g,当归15 g,白芍30 g,川芎30 g,白僵蚕 10 g,黄连 3 g,吴茱萸 6 g,枳实 10 g,炙甘草10 g。

8月15日：右侧面部弛缓尚未完全恢复，感觉好多了，吃药后食欲不是很好。睡眠好些，晚上尿频减少。上方加减：黄芪30 g,红参10 g,麻黄6 g,白附子10 g,干姜 10 g,细辛3 g,红花10 g,炒白术 20 g,当归 15 g,白芍 20 g,川芎 20 g,白僵蚕 10 g,青蒿10 g,厚朴 10 g,山楂 10 g,甘草 6 g。

8月22日：面部基本恢复，晚上尿频从5～6次减少到2次左右。清早喉中有粘痰。上方加减：炙黄芪 30 g,红参 10 g,附子 15 g,砂仁 6 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,炒白术 30 g,当归 15 g,川芎 20 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,枳实10 g,竹茹10 g,红花10 g,甘草 6 g。

按：面肌痉挛手术后20天仍无恢复迹象，问题在哪里呢？应当还是内环境的问题。从病人感觉虚弱无力，出汗特多，面部麻木，结合舌象脉象看，寒湿蕴阻于内，是一个阴盛于下，阳虚不能温煦面部血络的格局，阴盛阳虚，重要的显然是先要温阳去化散寒湿。待寒湿化散，阳旺则气充，能奔腾向上温煦面部血脉，歪斜即有可能复正。服药20来天，歪斜的面部就基本恢复。

面瘫口眼歪斜一般认为是风中于面，瘀血痰浊阻滞面部血络，气血不通，不能随意运动。对病的认识不错，但治疗的着眼点有时会出现偏差。通常会用疏风通络、活血化瘀法治疗，大多能收到很好疗效，但如果不注意病人内环境的具体情况，有时未必疗效明显。当寒湿偏盛，阳虚不能温煦血脉时，活血化瘀往往不能推动郁阻血脉的痰浊瘀血，这是推动力弱，不能有效推荡郁阻的病邪，需要温阳化气，温暖的环境有助于气血运行，旺盛的阳气才具有鼓荡推动的作用，激发人体的正能量就成为治疗的关键。

病案23面瘫先左后右 口疮 双足冷痛案

朱某某，男，53岁。

2015年5月29日初诊：去年开始左侧面瘫，治疗一个多月好转，之后右侧又发，至今还未恢复正常，口眼仍有少许歪斜。近几天晚上睡觉冷得脚痛，有点上火，口里起泡。脉沉细缓，舌极浅淡，胖，润，齿痕，苔薄白。拟温阳建中汤加减：炙黄芪50 g,红参10 g,麻黄 6 g,附 子 10 g,砂仁 6 g,独活 15 g,干姜10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,炒白术 30 g,当归 15 g,川芎15 g,黄连 3 g,吴茱萸 6 g,枳实 10 g,炙甘草 10 g。

6月5日：感觉效果很好，怕冷减轻，面部觉得松缓了些，脖子两侧抽筋的感觉消失，双下颌关节还有点僵硬，左脚底有根筋痛。继上方加减：炙黄芪50 g,红参 10 g,麻黄 6 g,附子 12 g,砂仁 10 g,独活15 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,炒白术 30 g,当归 15 g,川芎 15 g,黄连 3 g,吴茱萸 6 g,枳实 10 g,炙甘草10 g。

6月16日：面颊活动基本自如，精神好转，有劲了，口里的疱疹消失，但脚上一条筋痛还没全好，头汗较多。继上方加减：炙黄芪50 g,红参10 g,麻黄6 g,白附子 15 g,砂仁 10 g,独活 15 g,黄柏 15 g,细辛5 g,桂枝10 g,炒白术 30 g,当归 30 g,川芎 30 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,僵蚕 12 g,炙甘草1 g。

按：初看起来，这个病人体质有点奇怪，面瘫发了左侧，好转后再在右侧又来一次，而这次至少半年了还未痊愈。第一次一个月治愈，第二次为什么就如此不顺呢？结合其他症状，晚上睡觉脚冷得痛，口里又发口疮。病人说自己寒热不清。听到很多医生也说病人这种情况是“寒热不清”。有什么不清的？不过就是一个阴盛格阳出现的寒热错杂问题。

阴盛格阳临床辨证解说人体阴阳偏盛达到一定程度时，会产生一种 “格拒”的状态，就是一方过度强盛，会产生一种欺侮、排斥的力量，拒绝另一方与它协调和谐，并把它欺凌到其他地方。中医把这种现象叫作“格”，就是格拒，就是逼迫，不让被欺侮的一方待在正常的位置。临床常见到的主要是阴盛格阳，表现的症状就是寒热错杂，寒热的症状同时见到。通常可见的是上热下寒，外热里寒。从人体内环境的阴阳来认识，就是阴盛于下，格阳于上，所以上热下寒；阴盛于内，格阳于外，所以四肢体表热而里寒很重。

寒有寒气、寒痰、寒浊、寒湿等不同类型，它们的共同特性是重着趋下，所以总是在下、在内，很少出现上寒下热那种情形。阴寒容易积聚，不容易化散，如果人体阳气不是很旺盛的话，通常阴寒会越积越重，同时，人体阳气就会越来越虚。当阴寒强盛到足够严重时，就会对阳气产生排斥。阳气清轻，易于上浮，被格拒到人体上部，形成阴盛于下，阳浮于上的格局。单从阳气来说，就叫做虚阳上浮。浮动在上的虚阳，或者叫浮阳，已经不是正常的那种阳气了，它可能形成一类新的致乱根源，聚集在口舌能引起生疮，干扰神明可引起失眠，汇聚在咽喉会引起咽痛、咽痒、咳嗽。所以对这些病证要审察清楚，如果没有阴虚的症状，而反有阳虚寒盛的表现，那就不是虚火上炎、阴虚火旺引起，而是由虚阳上浮导致。分清虚火还是浮阳非常重要，因为治疗上绝对相反，一个要寒凉滋阴，一个要温阳散寒，辨错了不仅没有疗效，还可能加重病情。

寒热错杂反映出来的阴阳格拒、阴盛格阳，并不是像有的教科书上所写的那样，只是在病情严重时，产生阴阳紊乱的危证时才出现，而是在很多病情看起来并不严重的情况下，就可能出现的阴阳不协调表现。别把它看得太严重，好像生死攸关似的，很多情况下就是一些常见症状而已。

回头再看这个病人的情形，晚上睡觉脚冷得痛，再加上特征性的脉象舌象，绝对就是阴寒内盛、阴盛阳虚的证候，而口里生疮起疱，再有阴盛于下的前提，显然只能是浮阳在上惹的祸。这时口眼歪斜、口疮、面颊僵硬、颈侧如抽筋样都无须专门针对用药，只要温散在下的阴寒，下潜在上的浮阳，这些问题都会自然缓解。因此，几次的诊治，均用温阳建中法组方，并不在意那些其他的症状。服药后阳气渐复，症状缓解，病情很快减轻。

病案24面颊关节紧张肌肉僵硬案

邓某某，男，42岁。

2013年10月14日初诊：全身感觉肌肉僵硬10多年，锻炼活动后好些，现在左面颊肌肉关节仍感觉僵硬紧张，活动不灵活。以前头面左热右冷，现在好转；喜欢喝酒，每天1斤左右；近年来才开始吃中药治疗，看过好几个中医都没有什么效果。脉沉细滑，舌浅淡微紫，苔少。温阳建中汤加减：炙芪50 g,参须 10 g,麻黄 6 g,附子 10 g,干姜 10 g,细辛3 g,桂枝 10 g,川芎 30 g,炒白术 30 g,当归 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黄连 3 g,吴茱萸 6 g,枳实 15 g,甘草 10 g。

10月28日：药后感觉好些，有些松动，现有些鼻干。上方加减：炙芪50 g,参须10 g,麻黄6 g,附子10 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,辛夷 5 g,川芎30 g,炒白术 30 g,当归 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黄连 3 g,吴茱萸 6 g,枳实 15 g,甘草 10 g。

11月25日：晚上口干上火，身体灵活些了。上方加减：炙芪 50 g,参须10 g,麻黄6 g,附子 10 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桂枝 10 g,丹参 15 g,桃仁 15 g,川芎30 g,炒白术 30 g,当归 15 g,柴胡 6 g,白芍 30 g,黄连3 g,吴茱萸6 g,枳实 15 g,甘草10 g。

12月9日：感觉好蛮多了，原方继续服。

其后大略1个月或2-3月就诊一次，服药后缓解不少，但嗜酒习惯不改，治愈希望渺茫，期间治疗略。至2015年1月21就诊时，右侧面颊仍有一块硬，牵扯痛。处散剂常服：黄芪80 g,红参20 g,田七50 g,麻黄20 g,白附子30 g,白芥子50 g,干姜50 g,细辛15 g,全蝎15 g,僵蚕30 g,桃仁30 g,川芎80 g,当归 30 g,黄连 15 g,山楂 30 g。

按：这个病人治疗难度很大，一是病情奇怪、顽固，前后已经差不多治疗了两年，仍然只有改善症状、控制发展的疗效，不过病人觉得还满意，认为“总算找到治疗有效的法子了”。二是病人的生活习惯无法改变，不听劝告，嗜酒如命，每天要喝1斤以上高度白酒。有两次我生气了，说酒不减量我不治了，你另请高明，但隔不多久他又来就诊。

这个病人辨证似乎不是很难，肌肉僵硬，活动后好转，显然是寒滞经脉引起。四肢躯干活动可以大强度活动，但面颊就不好这样锻炼了，所以就诊的主要原因在这里。脉象舌象也说明寒浊内凝。治疗以温阳建中扶助阳气，温通经络为大法。将近两年的治疗，基本上都是守此治法，稍作加减变通，能缓解症状，但始终未能治愈，估计和他嗜酒如命的陋习有关。

晚上口干解析：有一个症状值得一说，有些病人往往会诉晚上醒来感觉特别口干口苦，如这个病人治疗期间就有过早上起来喉干舌苦。这个症状可能根本就与主诉的疾病无关，医生一定要了解清楚是一种什么状态。晚上口特干很容易让人认为是阴虚津液损伤，但它必然和其他阴虚、津液损伤的证候同时存在。如果是伤津引起，多半会需要饮水解渴。若没有相应的阴虚津伤症状，这个口干就会另有原因，多问一下病人就能解惑。假如病人并不需要饮用较多的水，只要一点水湿润口腔就行的话，很可能是病人睡觉打鼾引起。打鼾时鼻子基本不通气，呼吸全从口腔出入，带走了口腔里的水分引起特难受的口干。这时只要一点水湿润口腔，问题就解决了。或者用舌子在口里搅动几下，待口里分泌出一些唾液湿润一下，问题也可解决。问清楚这一点，就不至于把打鼾引起的口干当津液损伤来治疗了。

病案25头晕 偏头痛 冬时肢冷 夏日手足心发烫案

杨某某，女，58岁。

2013年3月22日初诊：颈椎病，头晕，冬天手脚冰凉，夏天手脚心发烫，左侧偏头痛，左侧肢体痛。脉微细，舌浅淡胖嫩，苔少。四逆汤加减：黄芪50 g,红参 10 g,附子 10 g,砂仁 15 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,当归 15 g,麻黄 3 g,白术 30 g,川芎 30 g,白芍 20 g,通草 6 g,甘草 10 g。

3月29日：颈痛好些，背痛，左坐骨神经痛，头晕好些，有口干口苦。改独活寄生汤加减：黄芪50 g,红参 10 g,附子 10 g,羌活 12 g,干姜 10 g,细辛 3 g,桃仁 10 g,黄连 4 g,独活 10 g,秦艽 12 g,防风 12 g,川芎20 g,当归12 g,桂枝10 g,茯苓30 g,杜仲10 g,牛膝 30 g,甘草 10 g。

4月19日：脖子痛好了很多，腿痛好转。手臂和腿内有一条筋痛，偏头痛昨发，口苦。当归四逆汤加味：黄芪 50 g,红参 10 g,附子 10 g,干姜 10 g,细辛5 g,桃仁 10 g,桂枝 10 g,当归 20 g,麻黄 3 g,黄连3 g,白术 30 g,川芎 30 g,蜈蚣 3 g,白芍 30 g,通草6 g,甘草 10 g。

按：病人颈椎病头晕，左侧偏头痛，左侧坐骨神经痛，辨证为阴盛阳虚，治疗从四逆汤温阳通脉着手，已有很多相似病例，不再多说，单说病人的手足心问题。

冬天手足冰凉，夏天手足心发烫辨 病人冬天手脚冰凉，夏天手足心发烫，手足冰凉诊为阳虚好理解，如何看夏天的手足心发烫才是问题。五心发热常是阴虚内热的代表症，和阴盛阳虚截然相对。但这个症状我认为是阴盛阳虚所致，并非阴虚内热。可从两个方面理解：其一是这个症状和阴寒内盛的舌象脉象同见，不可能是阴虚的见证；冬天阴寒内盛，不可能一到夏天阴寒就自行消退而反变成阴虚。这两点是反证法，真正的病理关键是阳虚的异常表现。其二就是冬天自然界寒气本来很重，手足冰凉是人体阳虚，不能温煦四肢；夏天手足心发烫是由于阴盛于内，本能地格拒阳气，使阳气不能安居于内而浮越于外，再因自然界夏天环境阳气旺盛之助，浮动于外的阳气汇聚于手足，这就引起发烫的感觉。辨清这个症状的寒热阴阳特性，一定要结合病人整体表现，从内环境的寒热来确定手足心发烫的特点。当然，还可了解病人，如果还有心胸烦热的感觉，就可能构成阴虚的“五心烦热”。本例没有心胸烦热，不构成阴虚内热，因而不宜把手足心发烫判为阴虚所致。

（未完待续）

（本文编辑 李路丹）

Syndrome Differentiation Through Completely Understanding Chills and Fever Theory

Serialized Medical Records(VII)PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

facial paralysis;hyperhidrosis;aphtha;muscle stiffness;dizziness;migraine;feverishness in palms and soles

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.02.013

2016-11-25

潘远根，男，教授，主要从事中医理论、临床和文献研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。

本文引用：潘远根.悟透寒热说辨证（七）[J].湖南中医药大学学报，2017，37（2）：163-165.