杨树红

摘要：目的 分析总结对剖宫产术后出血的原因、观察、护理对策及预防措施。方法 对我院2013年5月～2015年5月住院患者中30例剖宫产产后出血患者的观察与护理，并对其临床资料进行回顾性统计分析。结果 经过护理，30例患者全部出血量由减少到恢复正常水平，26例患者痊愈，4例好转，无1例死亡。出血原因中宫缩乏力占19例（63.9%），巨大儿占3例（15.7%），疤痕子宫占2例（6.66%），妊娠高血压综合症占2例（6.6%），前置胎盘占1例（3.33%），胎盘粘连占3例（15.7%）。结论 只有严格掌握剖宫产指征，重视高危孕产妇，做好产程监护，加强护理观察与急救，才能有效降低剖宫产产后出血，挽救患者生命。

关键词：剖宫产；产后出血；观察；护理

近几年，随着我国医疗设备的完善，医疗水平的提升，孕产妇死亡率已大幅度下降，但是产后出血造成孕产妇死亡的首要原因却始终没有改变。据有关统计，当前产后出血的发病率占到总分娩数的2%～3%[1]。原因是随着人们生活水平的提高，医疗设备和医疗技术的进步， 剖宫产的手术指征逐步放宽，手术治疗能有效解除孕妇及胎儿危急状态，但增加了术后出血的危险，严重威胁产妇的生命。常常出乎意料之外，如抢救不及时，可直接危及产妇生命。因此，对产后出血相关因素的观察、预防及正确的抢救和护理可以降低孕产妇死亡率。下面就我院2013年5月～2015年5月，30例剖宫产患者产后出血的观察、护理、分析总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年5月～2015年5月我院住院产妇中剖宫产825例，产后出血30例，发生率为3.63%，其中年龄21～29岁，平均28.5岁，初产妇24例，经产妇6例，孕周35～42w，平均39.2 w，出血量500～1800 ml，平均出血量726 ml，其中500～1000 ml者28例，1000～1500 ml者2例。

1.2临床资料

1.2.1李××，女28岁，宫内孕第一胎38+6 w，因“第二产程延长”行剖宫产术，术中出血400 ml，术后回房1 h，患者主诉头晕、眼花、出冷汗，查体：面色苍白，四肢厥冷，表情淡漠，脉搏快而细弱，血压80/50 mmHg，检查腹部已摸不到宫底，立即按摩，推压宫底部时，挤出积血约700 ml，诊断为：“子宫收缩乏力型产后出血、失血性休克”。即刻徒手按摩子宫，建立双侧静脉通路（一路10%葡萄糖加入20 U缩宫素静脉点滴，另一路复方氯化钠静脉点滴），给与氧气吸入（3 L/min）舌下含服米索前列腺醇1片，10 min后，子宫收缩好转，轮廓清楚，宫底平脐。遵医嘱腹部压砂袋，继续给予液体静滴，30 min观察一次生命体征，并给予4U浓缩红细胞输注，随时观察面色，神志，出血量，尿量等变化，30 min后，患者血压 120/80 mmHg，四肢渐暖，面色转红润，宫底脐下一指，阴道出血量明显减少，约10 ml。抢救成功！

1.2.2张××，女，34岁，主因“宫内孕第三胎39+2 w，疤痕子宫，双胎”行剖宫产术，术中分娩两女婴，新生儿娩出后25 min，胎盘仍未剥离 ，术中出血量逐渐增多，约800 ml，查体：产妇表情淡漠，脉搏100次/min，血压90/60 mmHg，考虑“胎盘部分粘连”，立即徒手剥离胎盘，术中发现胎盘部分贴于宫壁上，剥离完全后按摩子宫，出血减少，血压110/70 mmHg、脉搏80次/min，遵医嘱给与10%葡萄糖加缩宫素20 U静脉点滴并给与抗生素及补液治疗。抢救成功！

1.3诊断标准 产后出血指胎儿娩出后24 h内阴道失血量达到或超过500 ml，多发生在产后2 h内，是分娩期严重并发症，为产妇死亡的首要原因[2]。失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心悸及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现

1.4诊断方法 产后出血容易诊断，但临床上估计阴道出血量往往偏少。较客观检测出血量的方法有：①称重法：将产后敷料称重减去产前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05 g=1 ml）；②容积法：用专用的产后接血容器，把所收集的血用量杯测量；③面积法：将血液浸湿的面积按10 cm×10 cm=10ml，即每1 cm2为1 ml计算失血量。④根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：休克指数=脉率÷收缩压。指数=0.5，表示血容量正常；指数=1，丢失血量10%～30%（500～1500 ml血容量），指数=1.5，丢失血量30%～50%（1500～2500 ml血容量），指数=2.0，丢失血量50%～70%（2500～3500 ml血容 量）[3]。

1.5产后出血的观察与护理

1.5.1每30 min观察一次生命体征 密切注意产妇的神志、表情、体温、血压（如有忽高忽低应密切注意），尿量、皮肤颜色、四肢末梢微循环、血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在90%以上，且要详尽记录。保持鼻导管的通畅，准确记录液体出入量，尿量应不低于30 ml/h为宜。

1.5.2 警惕内出血 术后严密观察子宫收缩情况、子宫软硬度及宫底有无升高。警惕有内出血而无阴道流血的假象，产妇主诉口渴、心慌、头晕和（或）伴面色苍白、出冷汗、打哈欠、呼吸急促甚至烦躁不安为休克征象。查找出血原因并止血，纠正休克，及早预防感染，配合急救，对产妇的预后非常重要。

1.5.3 协助医生迅速止血 保证有效血液循环，选择粗而直的血管，迅速建立2条或2条以上的静脉留置针（16-18号为宜）通路，若穿刺困难做好静脉切开准备，保证快速输液、输血。宫缩乏力性出血应按摩子宫将宫腔内积血排出，并在子宫肌层給予宫缩剂加强宫缩，同时做好实施宫腔填塞或盆腔血管结扎术的准备；软产道损伤性出血应及时无误修补缝合；胎盘因素导致的大出血，及时取出胎盤，注意胎盘、胎膜的完整性以及有无副胎盘的存在；凝血功能障碍性出血应根据病种类型选择合适血制品与抗凝药物。还可采用米索前列醇口服或直肠给药，能迅速提高母血中前列腺素的水平，使子宫处于持续且较强的收缩状态，有效解决因宫缩乏力而导致的产后出血[4]。

1.5.4心理护理 突如其来的阴道流血，产妇往往会表现出异常惊恐、恐惧、手足无措，因此护理人员应重视心理护理，增加安全感，缓解产妇精神紧张程度。

1.5.5 饮食护理 术后6 h进食流质、半流质饮食，禁忌奶、糖类，以防发生肠胀气。肠蠕动恢复或肛门排气后，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。

1.5.6早期活动 保持平卧6 h，给予头低足高位，利于下肢静脉回流。出血减少后，鼓励产妇床上活动，术后拔除尿管即可下床活动，并及时排尿。

1.5.7低体温防护 失血性休克的复苏切不可忽视低体温的防护，因为低体温对血小板功能有影响，能降低凝血因子的活性，干扰纤维蛋白的形成，继而诱发或加重出血和凝血障碍。调节室温至27℃～32℃，进行各项护理操作，尽量避免对产妇的暴露。给予患者加温后的液体、血制品。

1.5.8 预防感染 术后由于麻醉、禁食等原因，产妇机体抵抗力较低下，应预防感染，以免造成子宫切口裂开继发出血。遵医嘱应用足量的抗生素，对有合并症或并发症者应及时改善全身状况，提高机体免疫力，对不能进食者应注意补充能量和液体，并给与会阴护理。

2 结果

2.1产后出血的原因 宫缩乏力19例（63.9%），巨大儿3例（15.7%），疤痕子宫2例（6.66%），妊娠高血压综合症2例（6.6%），前置胎盘1例（3.33%），胎盘粘连3例（15.7%）。

2.2抢救结果 30例产妇全部抢救成功。26例患者痊愈，4例好转，无1例死亡。其中失血性休克1例，发生贫血3例，总输血例数7例，输血量200～800 ml。4例好转者在产后42 d随访，均痊愈。

3 讨论

3.1引起产后出血的原因 ①本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占63.9%。可能与产妇相对紧张，临产后休息少，进食少，产程延长，临产时应用镇静剂较多，剖宫产麻醉较深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。②胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占15.7%。曾有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，胎盘滞留，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。③软产道裂伤：多见于阴道分娩者。④凝血机制障碍：是产后出血较少见的原因，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍，本组未见其病例。

3.2做好产前、产时的监测，及早发现导致产后出血的高危因素，给予适当的预防、治疗措施，对减少产后出血有重要意义。

3.3产后出血的发生有较多的社会、心理因素存在，我们作为产科工作人员要加强对孕产妇的整体护理，深入地与孕产妇交谈，认真收集资料，并发现潜在危险因素，使孕产妇保持最佳的心理状态接受治疗、护理。

3.4产后出血的预防 产后出血是产科常见病，也是严重危及生命的并发症，因此预防产后出血是产科工作的重中之重，重视产前检查及健康宣教，加强监测、监管，必要时采取干预措施。减少产后出血的危险因素，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其应降低社会因素剖宫产，选择合适的分娩方式，科学接生。严密监护每一产程，避免产程过长及产妇疲劳，规范产科操作。鼓励母亲让新生儿及早吸吮乳房，反射性引起子宫收缩，减少产后出血[5]。密切观察产妇生命体征、神志、面色、阴道出血等情况，特别要警惕识别产妇大出血发生休克的一些症状。

4 结论

产后出血抢救的关键在于及早发现与处理，而及早发现产后出血主要依靠认真细致的观察。因此，护士要以高度的责任心，严谨的科学态度，做好病情的观察。护理剖宫产术后的产妇，首先应了解产妇的病情及心理状态，掌握产后出血的高危因素，提高警惕，及时发现早期症状，密切注意观察阴道出血量、颜色、宫底高度，伤口有无渗血、渗液，尿色、尿量、生命体征变化及产妇的面色情况。一旦发现出血的倾向，要全力以赴地抢救，保持镇静的态度，工作要紧张有序，切勿慌乱，对产妇进行安慰，适当向产妇及家属解释实行各种措施的目的，使其配合治疗。指导产妇做好正确的会阴护理和母乳喂养，合理安排休息有助恢复体力，以降低产后出血和感染的机会。

参考文献：

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：266-270.

[2]黎梅，颜丽青.妇产科护理（案例版）[M].北京：科学出版社，2009：73-76.

[3]黎梅，颜丽青.妇产科护理（案例版[M].北京：科学出版社，2009：73-76.

[4]魏靈芝，张巧真，王亚萍.米索前列腺醇治疗产后出血100例临床观察[J].中华现代婦产科学杂志，2006，3（9）：139.

[5]马丁，鲁秋云.产后出血65例的临床原因分析. 妇产科疾病诊疗指南[M].北京：科学出版社，2005：13.

编辑/翟辰万