韩环立，张明满，郭春宝，康 权，李英存，蒲从伦

(重庆医科大学附属儿童医院 肝胆外科，重庆 400014)

胆道闭锁患儿肝移植术后并发症分析

韩环立，张明满，郭春宝，康 权，李英存，蒲从伦

(重庆医科大学附属儿童医院 肝胆外科，重庆 400014)

目的 分析肝移植治疗胆道闭锁患儿术后并发症及预后。方法 回顾性分析2006年6月-2014年4月于重庆医科大学附属儿童医院完成初次肝移植的41例胆道闭锁患儿临床资料，其中活体肝移植28例，心脏死亡器官捐献(DCD)供肝肝移植13例。活体与DCD肝移植受者术后随访时间分别为67～90个月和15～56个月，总结围手术期及随访期并发症发生情况及预后。计数资料组间比较采用Fisher′s精确概率法。结果 41例肝移植受者围手术期并发症包括：血管并发症、腹腔出血、肠穿孔、排斥反应、感染并发症等。DCD肝移植组肝动脉栓塞(HAT)的发生率明显高于活体肝移植组(P=0.02)。围手术期死亡10例，其中活体肝移植组4例，包括HAT 1例；因HAT再次行DCD肝移植1例，后因原发肝无功能死亡；呕吐窒息1例；多器官功能衰竭1例。DCD肝移植死亡6例，包括HAT 1例；肺部肺炎克雷伯杆菌感染1例；肠漏后感染性休克1例；循环衰竭1例；严重毛细血管渗漏综合征1例；原发肝无功能1例。随访期活体肝移植死亡4例，包括肝静脉狭窄2例；胆道感染1例；胆道狭窄1例。DCD肝移植随访期间未发生死亡及其他并发症。结论 胆道闭锁肝移植术后并发症多样，是影响肝移植手术成功率及长期生存率的重要因素，早期预防、早期发现、及时治疗，对改善肝移植患儿预后至关重要。

肝移植； 胆道闭锁； 手术后并发症； 儿童

胆道闭锁是以肝内外胆管闭锁和梗阻性黄疸为特点的小儿外科常见畸形[1]，如不手术治疗，自然病死率为100%，中位存活年龄1岁，3月龄内行Kasai手术可改善预后[2]，但术后仍有75%以上患儿最终需要肝移植[3]。胆道闭锁是目前儿童肝移植的第一适应证[4]，儿童特别是婴幼儿肝移植与成人有较大差异。本文回顾性分析胆道闭锁患儿肝移植术后并发症发生情况和预后，以期对婴幼儿肝移植开展提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006年6月-2014年4月于本院初次行肝移植手术的41例胆道闭锁患儿临床资料，其中28例为活体肝移植，13 例为心脏死亡器官捐献(donors of cardiac death，DCD)供肝肝移植。

1.2 手术方法

1.2.1 活体肝移植 28例胆道闭锁患儿于2006年6月-2009年12月完成活体肝移植手术。其中男14例，女14例，年龄80 d～66个月，中位年龄7个月，体质量3.08～12 kg，平均(7.29±2.00)kg，儿童终末期肝病模型(PELD)评分为(17.59±5.51)分，既往有Kasai手术史10例。供体为患儿直系亲属，年龄21～55岁，为自愿无偿捐献肝脏，符合我国法定亲属供肝规定，并经本院伦理委员会审批同意。供肝植入均采用背驮式肝移植，27例为供者肝脏左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)，1例(体质量3.08 kg)为供者肝脏Ⅱ段。

1.2.2 DCD肝移植 13例胆道闭锁患儿于2011年11月-2014年4月完成DCD肝移植手术。其中男3例，女10例，年龄4～28个月，中位年龄6个月，体质量5～13 kg，平均(7.49±2.20)kg，PELD评分为(16.71±4.60)分，既往有Kasai手术史6例。儿童供肝12例，成人供肝1例，均由中国人体器官分配与共享系统分配获得，捐献者年龄4个月～22岁。6例为本院重症监护室患儿捐献，7例由国内其他肝移植中心提供。供肝植入方式采用经典肝移植11例，背驮式肝移植2例；其中减体积肝移植3例，劈离式肝移植1例。

1.3 围手术期处理 术前行常规准备；麻醉诱导期和门静脉开放时静脉滴注三代头孢抗菌素，肝动脉开放前静脉滴注前列地尔5～10 μg，肝脏再灌注后和关腹后行彩色多普勒超声，确认移植肝血流通畅；术后转入重症监护室肝移植病房，使用窄谱敏感抗生素预防感染。术后2周内使用前列地尔改善微循环、持续静脉泵入肝素钠5～20 U·kg-1·h-1调节凝血酶原时间为正常值的1～2倍，术后1周内每天行彩超监测移植肝各吻合管道通畅情况，其后定期复查或据临床需要而定。

1.4 术后免疫抑制剂方案 术后采用环孢素A或他克莫司胶囊加糖皮质激素二联用药，不敏感者加用吗替麦考酚酯[5]。1～6个月内逐渐减量并停用激素；环孢素A或他克莫司胶囊长期维持治疗。根据肝功能调整免疫抑制剂用法。

1.5 术后随访 采用门诊定期随访，专人负责，随访病例资料回顾分析截止时间为2015年7月31日或死亡日期，活体与DCD肝移植分别随访67～90个月和15～56个月。随访内容包括生长发育指标、血生化、免疫抑制剂血药浓度和腹部超声等。

2 结果

2.1 手术情况 活体肝移植无肝期(76.68±24.14)min，总手术时间(589.32±114.04)min，移植物质量与受体质量之比(GR/WR)为(3.62±0.85)%；DCD肝移植无肝期(89.46±20.65)min，总手术时间(665.00±165.72)min，GR/WR为(4.34±1.48)%。

2.2 移植后并发症 肝移植受者围手术期并发症见表1。DCD肝移植组肝动脉栓塞(hepatic artery thrombosis,HAT)的发生率明显高于活体肝移植组，且差异有统计学意义(P=0.02)。活体肝移植组围手术期死亡4例，包括HAT死亡1例；术后第8天因HAT再次行DCD肝移植1例，但围手术期因原发肝无功能死亡；呕吐窒息1例；多器官功能衰竭1例。DCD肝移植组围手术期死亡6例，包括HAT 1例；严重肺部肺炎克雷伯杆菌感染1例；肠漏后感染性休克1例；循环衰竭1例；严重毛细血管渗漏综合征1例；原发肝无功能、严重的凝血功能障碍致失血性休克1例。

随访期活体肝移植组并发症包括肝静脉狭窄2例，经介入治疗，效果不佳死亡；急性排斥反应2例，予以激素冲击治疗肝功能恢复；胆道感染致肝衰竭死亡1例，以上均发生在术后1年内。1例术后第2年出现门静脉吻合口狭窄，经门静脉支架介入治疗治愈。1例术后第4年反复胆道吻合口狭窄，行胆道整形，仍胆汁性肝硬化，再次行DCD肝移植术，后因凝血功能严重障碍致失血性休克死亡。初次DCD肝移植受者随访15～56个月未发生死亡及其他并发症，可能与DCD肝移植数量少及随访时间较短有关。

3 讨论

胆道闭锁患儿年龄小，手术难度大，并发症相对较多，术中和术后早期病死率较高，但儿童免疫排斥弱，机体适应性强，原发疾病不再复发，远期疗效优于成人，术后1年生存率基本稳定，生存质量较高。本研究选取的患儿资料显示，术后1年生存受者除1例死亡外，其余患儿原发病症状消失。

表1 儿童胆道闭锁肝移植受者围手术期并发症分析(例)

血管并发症是儿童肝移植术后常见且严重的并发症。肝血管血栓多发生在围手术期，直接影响手术成功率，肝静脉狭窄多发生在术后1年内，影响着远期生存率。本研究围手术期HAT 发生率达21.95%(9/41)，明显高于成人肝移植[6]，且DCD肝移植的发生率明显高于活体肝移植，考虑与DCD儿童供肝组织脆弱、切取难度大、管径细微、灌注管路插管困难且移植物缺血时间长有关；冷缺血时间每增加1 h，移植失败率将相应增加6%[7]；本院13例DCD供肝中7例由其他移植中心捐献，不同医院的器官获取组织水平亦参差不齐，且目前我国对于DCD儿童供者的筛选、供肝功能的评估与维护、获取经验及术后处理均处于摸索阶段[8]。本组9例HAT患儿均为早期HAT (移植30 d内)，临床表现缺乏特异性，彩色多普勒超声是监测移植肝血流的主要方法，肝动脉造影是确诊HAT的金标准，一旦HAT形成，应积极治疗，早期应急诊行肝动脉再血管化或溶栓治疗,重建肝血流，若出现肝衰竭表现，往往需再次肝移植挽救生命。分析本研究血管并发症原因，可能与下列因素有关：(1)胆道闭锁患儿年龄小，各管径细小，供受体间存在吻合点错位和不匹配现象，重建肝动脉和门静脉易出现弯曲、成角； (2)Kasai术后反复发作胆管炎者，炎症常常累及第一肝门，使肝动脉和门静脉出现炎症改变；(3)移植肝再生和体积增大，出现相对或绝对狭窄；(4)吻合技术。

本研究中60%(3/5)腹腔出血发生在肝移植术后24 h内，病死率达40%(2/5)，是导致再次手术探查的主要原因之一，也是导致移植肝无功能甚至多器官功能衰竭而死亡的重要原因之一，早期诊断主要依靠留置的腹腔引流管、临床表现、血生化指标等。本研究中5例(6例次)腹腔出血手术探查证实1例次为肝动脉吻合口处活动性出血，3例次为凝血功能障碍导致手术创面弥漫性渗血，2例次由于引流管与肝断面血肿黏连，拔管时引发再次出血。在这5例患者中，4例发生在本科开展肝移植早期(活体肝移植期)，1例发生在近期(DCD肝移植期)。笔者治疗体会：首先纠正凝血功能，术前、切皮前、切肝前、门静脉开放前、开放后、关腹前监测血常规、凝血功能，术后2周内每天至少复查1次，根据结果针对性地纠正；其次是外科手术技术的完善，移植中对肝门、肝床、下腔静脉、膈肌、右肾上腺区等部位彻底止血，修肝时注意结扎变异血管和细小血管，术中应避免钳夹肝动脉、分离过多等引起肝动脉痉挛的因素，吻合后以无损伤镊钳夹吻合口远端，检查吻合口有无出血。引流管应置于可能会出血、胆漏或其他异常的部位，腹腔内留置的长度需合适，术后应轻挤、捏引流管，必要时予以松动，防止引流管血凝块阻塞或与周围黏连。

本研究肠穿孔发生率为14.63%(6/41)，高于Sanada等[9]的报道，是儿童肝移植术后严重的并发症之一。Neto等[10]研究显示有Kasai史患儿肝移植术后肠穿孔发生率高，本研究的肠穿孔患儿既往均未行Kasai手术，穿孔部位1例位于横结肠中部对系膜缘，由于腹腔炎症重，肠管广泛黏连，行横结肠穿孔修补、盲肠造瘘术，恢复良好；5例位于空肠(4例在肠吻合缝合线脚处，1例在肠袢臂固定丝线线头处)，修补后3例肠吻合缝合线脚处穿孔患儿再发穿孔，可能与患儿年龄较小，术中增加了Roux-Y吻合，术后免疫抑制剂影响吻合口愈合有关。1例再发肠穿孔患儿虽经手术及抗感染治疗，仍死于感染性休克。胆道闭锁肝移植术后肠穿孔临床表现比较隐匿，本组患儿主要表现：(1)轻-中度发热；(2)食欲差、精神反应差、四肢循环差、心率增快；(3)腹胀、腹壁水肿、腹肌张力增加，很少出现典型腹膜炎体征；(4)腹腔引流液浑浊、增多、细菌培养为阳性；(5)B超示腹腔积液、肠壁水肿、肠腔胀气，腹部X线很少表现有膈肌下游离气体。易与感染、排斥反应等混淆，造成误诊，延误手术时机。笔者认为，胆道闭锁肝移植术后患儿出现以上症状及体征应警惕肠穿孔可能，为明确诊断，必要时可行剖腹探查。积极手术解决肠穿孔、充分腹腔清洗，使感染及时控制，对胆道闭锁肝移植术后肠穿孔治疗极为重要。

胆道重建是肝移植中最具挑战性的技术之一。婴幼儿肝移植术后胆道并发症发生率各报道不一[11-12]，约为11%～50%，活体肝移植发生率明显高于其他类型肝移植，且随着生存期的延长而增加，严重者需再次移植甚至引起死亡[13]。本组采用胆肠Roux-en-Y吻合重建胆道，围手术期无胆道并发症发生，随访期2例活体肝移植死于胆道并发症。随着介入技术的快速发展，Miyazaki等[14]用球囊扩张联合引流管支撑术治疗儿童肝移植术后单纯胆肠吻合口狭窄取得了良好效果，温锋等[15]采用经皮经肝胆道引流术和胆道金属支架植入术，治疗胆肠吻合术后再发梗阻性黄疸，效果满意，无严重并发症。肝移植术后胆道并发症原因复杂，全面术前评估，选择创伤最小、远期疗效最好的方法，是治疗胆道并发症的关键。

本组患儿没有慢性排斥反应发生，急性排斥反应多采用甲泼尼龙(10 mg/kg)冲击或增加吗替麦考酚酯治疗，必要时将环孢素A替换为他克莫司胶囊，肝功能均顺利恢复,未发生死亡病例。免疫抑制剂的使用常常与感染密切相关，本研究中感染并发症主要表现为肺炎、腹腔感染、伤口感染、败血症，致病菌多为肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌和大肠杆菌等院内感染菌，通过加强雾化、吸痰排痰、脓液引流、更换敏感抗生素等治疗，大部分患者感染获得治愈，1例DCD肝移植受者由于严重肺部肺炎克雷伯杆菌感染死亡。感染的早期干预和治疗至关重要，同样不容忽视。

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引证本文：HAN HL,ZHANG MM,GUO CB,et al.An analysis of postoperative complications in children with biliary atresia after liver transplantation[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):316-319.(in Chinese)

韩环立，张明满，郭春宝，等.胆道闭锁患儿肝移植术后并发症分析[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):316-319.

(本文编辑：朱 晶)

An analysis of postoperative complications in children with biliary atresia after liver transplantation

HANHuanli,ZHANGMingman,GUOChunbao,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To investigate the postoperative complications and prognosis of children with biliary atresia treated with liver transplantation.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 41 children with biliary atresia who underwent primary liver transplantation in The Affiliated Children′s Hospital of Chongqing Medical University from June 2006 to April 2014.Among these children,28 underwent living donor liver transplantation (LDLT) and 13 underwent liver transplantation from donation after cardiac death (DCD) donors.The children undergoing LDLT or DCD liver transplantation were followed up for 67-90 months and 15-56 months,respectively.The complications in the perioperative period and follow-up and prognosis were analyzed.The Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between groups.Results Perioperative complications mainly included vascular complications,intra-abdominal hemorrhage,intestinal perforation,rejection reaction,and infection.The incidence of hepatic artery thrombosis in DCD groups was significantly higher than LDLT groups(P=0.02).A total of 10 children died in the perioperative period,among whom 4 underwent LDLT (1 died of hepatic artery thrombosis,1 underwent DCD liver transplantation due to hepatic artery thrombosis and later died of primary graft failure,1 died of suffocation caused by vomiting,and 1 died of multiple organ failure) and 6 underwent DCD liver transplantation (1 child each died of hepatic artery thrombosis,pulmonary Klebsiella pneumoniae infection,septic shock after intestinal leakage,circulatory failure,severe capillary leak syndrome,and primary graft failure).During the follow-up,4 children undergoing LDLT died,among whom 2 died of hepatic vein stenosis,1 died of biliary tract infection,and 1 died of biliary stricture.No children undergoing DCD liver transplantation died or experienced complications during follow-up.Conclusion Various complications after liver transplantation in children with biliary atresia are important factors affecting the success rate of liver transplantation and long-term survival rates.Early prevention,early diagnosis,and timely treatment are very important to improve the prognosis of children undergoing liver transplantation.

liver transplantation; biliary atresia; postoperative complications; child

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.024

2016-09-05；

2016-10-17。

国家临床重点专科建设项目([2013]544)

韩环立(1986-)，女，主要从事小儿肝胆疾病研究。

张明满,电子信箱:zhangmingman-a@163.com。

R657.44; R617

A

1001-5256(2017)02-0316-04