王春秋，马颖才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民医院 消化科，西宁 810007)

经内镜逆行胰胆管造影术后胆总管结石复发的危险因素分析

王春秋，马颖才，朱志勇，袁 玲

(青海省人民医院 消化科，西宁 810007)

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)取石后复发患者的临床特点及危险因素。方法 回顾性分析2013年1月-2015年6月就诊于青海省人民医院并行ERCP取石治疗的胆总管结石患者的临床资料。共入组292例，根据有无胆总管结石复发分为复发组31例和未复发组261例，比较2组患者的年龄、性别、BMI、胆道情况和胆石情况等临床资料。计数资料组间比较采用χ2检验，筛选出的因素进行二元logistic回归分析。结果 复发组和未复发组在结石数量≥2个和胆管直径≥14 mm两个方面差异均有统计学意义(χ2值分别为4.80、5.61，P值均<0.05)，而既往有胆囊切除史是胆总管结石复发的独立危险因素(比值比=20.10，95%可信区间：4.11～98.25，P<0.05)。结论 既往有胆囊切除史是导致ERCP取石后胆总管结石复发的重要危险因素。

胆总管结石； 复发； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 危险因素

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以其创伤小、并发症少、患者住院时间短等优点逐渐成为胆总管结石的首选治疗方案。国外Ando等[1]报道ERCP取石治疗后结石复发率为24%，国内的一些研究[2]提示其复发率为4.3%～ 13.2%，反复胆管结石可并发肝硬化、胰腺炎、胆管炎等，故研究胆管结石复发的危险因素有助于积极的预防和治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月-2015年6月于本院就诊的首次确诊为胆总管结石并行ERCP取石治疗的325例患者临床资料，其中12例放弃治疗自动出院，4例中转开腹，17例失去联系，最终纳入292例患者，根据有无胆总管结石复发分为复发组31例和未复发组261例。复发组入选标准：(1)经首次ERCP取石治疗后经胆总管造影确认结石取净；(2)有详细完整的病案资料，出院后电话随访，定期门诊复查腹部彩超、肝功能；(3)6个月后行腹部MRCP或腹部CT明确诊断为胆总管结石者。排除标准：(1)合并肝脏、胆囊、胰腺、十二指肠乳头肿瘤；(2)既往植入支架或ERCP取石成功后植入支架者；(3)合并肝内胆管结石患者；(4)合并严重心肺疾病或曾行胃肠道手术者。

1.2 方法 整理患者资料，如性别、年龄、BMI、胆总管直径、结石直径、结石数量、既往有无胆囊切除史、是否合并胆总管狭窄等，所有确诊患者需完善磁共振胰胆管成像(MRCP)或腹部增强CT，以及术前生化、全血细胞分析、凝血功能等检查。通过分析相关材料，总结胆总管结石患者行ERCP术后复发的临床特点及危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计数资料组间比较采用χ2检验，筛选出的因素进行二元logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究中ERCP术后胆总管结石复发31例，未复发261例，复发率为10.62%，其中男157例，女135例，平均(60.31±13.12)岁。分析显示复发组与未复发组在年龄、性别、BMI、结石直径、既往有胆囊切除史、十二指肠乳头切开术(endoscopic sphincterotormy，EST)、胆总管狭窄等方面的比较差异无统计学意义(P值均>0.05)；在结石数量≥2个、胆总管直径≥14 mm上2组间比较差异有统计学意义(χ2值分别为4.80、5.61，P值均<0.05)。2组患者胆总管直径≥14 mm共130例，占44.5%；结石数量≥2个的患者共221例，占75.5%(表1)。

2.2 多因素分析 所有因素经二元logistic回归分析结果显示，既往有胆囊切除史为结石复发的独立危险因素[比值比(OR)=20.10，95%可信区间(95%CI)：4.11～98.25，P<0.05]。

3 讨论

本研究中既往有胆囊切除史患者所占比例较高，尤其是复发组中(64.5%)，经回归分析提示，既往有胆囊切除史是胆总管结石复发独立危险因素。Pavel等[3]也发现既往胆囊切除术后胆管结石患者复发率更高，可能与胆囊切除后改变了胆总管形态及胆总管水平段与水平面之间的角度有关。赖小伟等[4]进行的回顾性研究发现，经内镜治疗胆总管结石后，有胆囊切除史的患者复发率较高，其中复发组中有胆囊切除史共24例(50%)，原因可能是胆囊对稳定Oddi括约肌压力有着重要作用，胆囊切除后Oddi括约肌压力明显下降，导致胆道逆行感染几率增加。此外，ERCP术中常常采用EST、十二指肠乳头扩张术和(或)鼻胆管引流术，导致胆胰壶腹括约肌损伤，胆管形态改变，胆道逆行感染的几率增加，增加了胆管结石形成的风险[5]。切除胆囊后对胆道的冲刷作用减弱，增加了胆管微小结石的停留可能。

表1 复发组与未复发组一般情况比较[例(%)]

长海医院研究[6-7]发现，年龄、胆总管直径、结石数量与胆总管结石ERCP术后复发相关，且胆总管直径≥13 mm(OR=1.61，P=0.03)、结石数量≥2个(OR=2.44，P<0.05)为结石复发的独立危险因素。本研究显示胆总管直径≥14 mm、结石数目≥2个复发率更高，但在回归分析中剔除，不排除为复发样本数较少所导致。在临床工作中需引起高度重视，因胆总管扩张提示胆总管收缩功能减弱、胆汁排泄差，尤其是伴有多发胆管结石、既往有胆囊切除术病史的患者更易导致微小结石残留。

我国逐渐进入老龄化社会，肥胖、心血管疾病的风险增大势必对医疗方式、方法产生影响。对于老年胆总管结石患者，ERCP逐渐成为首选的治疗手段，但是因其常常合并便秘、卧床时间延长、乳头旁憩室、既往行EST等原因，更易导致结石复发[8]。王继恒等[9]对反复行ERCP患者的研究表明，胆总管结石复发率随年龄的增长而增加，尤其是>80岁。本研究中年龄≥65岁患者占36.3%，复发组16例(51.6%)，但在回归分析中无统计意义，考虑在今后工作中需进一步分层分析，同时加大样本量的统计，更科学客观的反映问题，指导临床工作。

对同时合并胆囊结石的患者，在ERCP术前还是术后行胆囊切除可更好的预防胆总管结石复发尚存在争议，部分学者[10]认为ERCP术前、术后行胆囊切除对结石复发及预后无明显影响，另有研究[11]认为手术方式的选择及胆总管结石复发的因素受结石大小、数量以及术者的技术水平影响，故在今后的临床工作及研究中需要多中心、精细化研究，提出更精准的预测指标。

综上所述，胆总管结石经ERCP取石后复发与结石数量≥2个、胆总管直径≥14 mm关系密切，既往有胆囊切除史是胆总管结石复发的独立危险因素。本研究在BMI、EST、胆管狭窄方面的比较无明显差异，可能是样本量较小及随访时间短所致。

[1] ANDO T,TSUYUGUCHI T,SAITO M,et al.Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy[J].Gut,2003,52(1):116-121.

[2] GU WG,YANG JF,ZHANG X,et al.Risk factors for recurrent common bile duct stones after ERCP[J].Chin J Dig Endosc,2013,30(4):197-201.(in Chinese) 顾伟刚,杨建锋,张啸,等.内镜取石术后胆总管结石复发因素分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(4):197-201.

[3] PAVEL S,GUIDO F,REGINA G,et al.Oblique bile duct predisposes of bile duct stones[J].PLoS One,2013,8(1):268-271.

[4] LAI XW,LIU J,ZHOU W,et al.Clinical effect of columnar balloon dilatation versus sphincterotomy in treatment of bile duct stones[J].Chin J Dig,2015,35(12):848-850.(in Chinese) 赖小伟,刘杰,周玮,等.柱状球囊扩张术与乳头括约肌切开术治疗胆管结石的疗效[J].中华消化杂志,2015,35(12):848-850.

[5] KOOK HK,JUNG HR,TAE NK.Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary balloon dilation combined with limited sphineterotomy:long-term follow-up study[J].Gut Liver,2012,6(1):107-112.

[6] ZHOU W,LAI XW.Analysis on the risk factors of multiple recurrent common bile duct stones after endoscopic treatment[J].Chin J Dig,2015,35(9):620-623.(in Chinese) 周玮,赖晓玮.内镜治疗后胆总管结石多次复发危险因素的初步分析[J].中华消化杂志,2015,35(9):620-623.

[7] LAI XW,ZHOU W,LIU J,et al.Risk factors for recurrence after endoscopic treatment of common bile duct stones[J].Chin J Dig Endosc,2015,32(9):600-603.(in Chinese) 赖晓玮,周玮,刘杰,等.胆总管结石内镜治疗复发的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2015,32(9):600-603.

[8] TSAI TJ,LAI KH,LIN CK,et al.The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J].J Chin Med Assoc,2012,75(11):560-566.

[9] WANG JH,HE YQ,GAO G.Clinical characteristics of patients treated with mulitiple therapeutic ERCP procedures[J].J Clin Hepatol,2015,31(10):1645-1647.(in Chinese) 王继恒,何玉琦,高革.多次行内镜逆行胰胆管造影患者的临床特点分析[J].临床肝胆病杂志,2015,31(10):1645-1647.

[10] ALMADI MA,BARKUN JS,BARKUN AN,et al.Management of suspected stones in the common bile duct[J].CMAJ,2012,184(8):884-892.

[11] DARRIEN JH,CONNOR K,JANECZKO A,et al.The surgical management of concomitant gallbladder and common bile duct stones[J].HPB Surg,2015,2015(2):165068.

引证本文： WANG CQ,MA YC,ZHU ZY,et al.Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):297-299.(in Chinese)

王春秋，马颖才，朱志勇，等.经内镜逆行胰胆管造影术后胆总管结石复发的危险因素分析[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):297-299.

(本文编辑：王 莹)

Risk factors for recurrence of common bile duct stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography

WANGChunqiu,MAYingcai,ZHUZhiyong,etal.

(DepartmentofGastroenterology,QinghaiProvincialPeople′sHospital,Xining810007,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with recurrence after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and cholecystolithotomy and related risk factors.Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of patients with common bile duct stones who visited our hospital from January 2013 to June 2015 and underwent ERCP and cholecystolithotomy.A total of 292 patients were enrolled,and according to the presence or absence of recurrence of common bile duct stones,these patients were divided into recurrence group with 31 patients and non-recurrence group with 261 patients.The clinical data including age,sex,body mass index (BMI),and the conditions of the biliary tract and bile duct stones were compared between the two groups.The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups,and the binary logistic regression was used for the analysis of factors that were screened out.Results There were significant differences in the proportions of patients with a number of stones ≥2 or bile duct diameter ≥14 mm between the two groups (χ2=4.80 and 5.61,bothP<0.05).A previous history of cholecystectomy was an independent risk factor for the recurrence of common bile duct stones (OR=20.10,95%CI： 4.11-98.25,P<0.05).Conclusion A previous history of cholecystectomy increases the risk of recurrence of common bile duct stones after ERCP.

choledocholithiasis; recurrence; cholangiopancreatography,endoscopic retrograde; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.019

2016-10-09；

2016-12-05。

王春秋(1976-)，女，主治医师，主要从事胆胰疾病的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0297-03