陈展宇，周宗科

(1.四川省成都市龙泉驿区第一人民医院骨科 610100;2.四川大学华西医院骨科,成都 610000)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.039

重复静脉注射氨甲环酸对初次单侧全髋关节置换术的疗效和安全性研究

陈展宇1，周宗科2△

(1.四川省成都市龙泉驿区第一人民医院骨科 610100;2.四川大学华西医院骨科,成都 610000)

[摘要] 目的 探讨重复静脉注射(简称静注)氨甲环酸(TXA)对单侧全髋关节置换术(THA)的疗效和安全性。方法 选取2012年1月至2015年6月四川省成都市龙泉驿区第一人民医院收治的102例行初次单侧THA的患者为研究对象，分为单次静注组(术前20 min缓慢静注15 mg/kg的TXA，n=49)和重复静注组(术前20 min缓慢静注15 mg/kg的TXA+术后3 h再次静注10 mg/kg的TXA，n=53)。比较两组的术前基线资料、围术期指标及并发症。结果 两组的术前基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。单次静注组的手术总出血量、平均输血量、术后引流量、术后第3天时血红蛋白(Hb)的下降值、术后住院时间均显著高于重复静注组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的手术时间、输血率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。全部患者均未发生深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、切口感染等并发症，两组的肌间静脉血栓、切口渗液、局部血肿等发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 与术前15 mg/kg单次静注相比，术后3 h重复静注TXA能更有效地控制围术期失血量，且不增加血栓性事件的风险，安全可靠，值得临床推广应用。

氨甲环酸；关节成形术，置换，髋；重复给药；失血, 手术；血栓形成

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是临床上治疗骨关节炎(osteoarthritis，OA)、股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)等引起的髋关节病变的常见术式，其能重建关节功能，改善生活质量，但其术中和术后出血量较大，常需要进行异体输血，故如何安全有效地降低THA的围术期出血量具有重要的临床意义。氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种新型的纤溶抑制药物，其抗纤维蛋白的溶解作用很强，止血效果突出，且未增加血栓形成的风险，在THA中的应用越来越广泛[1-3]。目前TXA的常规应用方案是术前静脉注射(以下简称静注)15 mg/kg，但TXA的半衰期约为2～3 h，故理论上可进行3 h后的重复给药。本研究前瞻性比较单次静注与重复静注TXA对行初次单侧THA患者的临床资料，旨在探讨重复静注TXA的安全性和有效性，为临床提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2015年6月四川省成都市龙泉驿区第一人民医院收治的102例围术期静注TXA的行初次单侧THA患者为研究对象。纳入标准：(1)Steinbrocker分级为Ⅲ或Ⅳ级；(2)术前凝血功能正常；(3)临床资料完整可靠。排除标准：(1)对TXA过敏；(2)既往1个月内有服用抗凝药物史或输血史；(3)既往有血栓病史或合并房颤、冠状动脉支架植入术后有血栓形成倾向；(4)合并严重的心、肝、肾等功能不全或恶性肿瘤。根据随机数字表分为单次静注组(术前20 min缓慢静注15 mg/kg的TXA，n=49)和重复静注组(术前20 min缓慢静注15 mg/kg的TXA+术后3 h再次静注10 mg/kg的TXA，n=53)。本研究符合医学伦理学原则，已通过医院伦理委员会的批准。两组术前基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组的术前基线资料比较

续表1 两组的术前基线资料比较

BMI：体质量指数；Hb：血红蛋白；PLT：血小板；HCT：血细胞比容；PT：凝血酶原时间；APTT:活化部分凝血酶时间；D-D:D-二聚体；FDPs：纤维蛋白降解产物。

表2 两组围术期资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均在术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物及非甾体消炎药(NSAIDS)7 d以上，对于RA患者则使用0.2 mL依诺肝素进行替代治疗，并在术前1 d停用。全部患者均由同一组医生行THA术，切皮前20 min缓慢静注TXA，术中在全身麻醉下进行，若难以进行气管插管，则采用腰麻与硬脊膜外联合阻滞(腰硬联合麻醉)，术中通过硝酸甘油泵进行控制性降压。采用统一的健侧卧位的后外侧入路，切口长度小于10 cm，使用美国强生公司的生物型假体髋关节。术后常规留置一根负压引流管，管口深至关节囊内，当引流量不足50 mL时拔除，记录引流量。重复静注组患者在术后3 h再次静注10 mg/kg的TXA，单次静注组术后3 h再次静注生理盐水，以此进行对照[4]。术后即开始指导患者进行常规康复训练，使用双下肢间歇充气加压装置+依诺肝素静注的方法来预防血栓的发生，通过X线片确定假体无异常后开始下地活动，术后第5天进行双下肢的血管超声检查，观察是否有血栓形成，若出现下肢明显肿胀、疼痛等不适则立即进行超声检查进行排除，依靠临床症状体征来排查肺栓塞。若患者血红蛋白(Hb)<70 g/L或70～100 g/L伴头晕、心悸、皮肤苍白等不适时给予输血。出院后口服利伐沙班片10 mg，1次/d，口服10 d。

1.2.2 研究方法 收集所有患者的临床资料，比较两组的性别、年龄、体质量指数(BMI)、病因、麻醉方法(全身麻醉/腰硬联合麻醉)、术前Hb、血小板(PLT)计数、血细胞比容(HCT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白降解产物(FDPs)等术前基线资料，手术时间、手术总出血量、输血率、平均输血量、术后引流量、术后第3天时Hb的下降值、术后住院时间等围术期指标，以及深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、肌间静脉血栓、切口感染、渗液、局部血肿等并发症。采用Gross方程[5]计算所有患者围术期的总失血量。

2 结 果

2.1 两组围术期资料比较 单次静注组的手术总出血量、平均输血量、术后引流量、术后第3天时Hb的下降值、术后住院时间均显著高于重复静注组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的手术时间、输血率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 安全性分析 全部患者均未发生DVT、PE、切口感染等并发症，两组的肌间静脉血栓、切口渗液、局部血肿等发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨 论

对于THA而言，出血及随之带来的高输血风险一直是术者关心的问题，其围术期总出血量甚至可达到2 000 mL，术后输血率在16%～37%不等[6]，这不仅限制了该术式的应用，还不利于患者的预后，故临床上常常通过微创切口、控制性降压、回输自体血、应用抗纤溶剂等方法减少因出血带来的问题[7]。TXA是一种人工合成的新型抗纤溶剂，属于赖氨酸类似物，可竞争性地结合纤溶酶及纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，引起纤溶酶及纤溶酶原的构象改变，使得其失去活性，从而抑制纤维蛋白的降解及纤溶活性，气道抗纤溶的作用。TXA的抑制纤溶蛋白溶解的作用比氨甲苯酸强2～3倍，比氨基己酸强约10倍。

已有多个研究证实TXA在控制THA的围术期失血方面的安全性和有效性，结果令人满意。岳辰等[8]回顾性分析了57例行双侧THA术患者的临床资料，结果表明与未使用TXA患者相比，术前单次静注10 mg/kg TXA患者的术后1、3 d的Hb、HCT更高，围术期平均失血量、输血率、人均输血量更低，而血栓风险和术后平均住院时间未发现显著差异，故术前单次静注TXA对双侧THA是安全可靠的。近期一个Meta分析结果证实TXA能有效减少初次THA术的失血量、降低输血率，且未增加术后DVT及PE的发生风险[9]。但这些研究多采用术前或术中单次静注，未比较单次静注和重复静注TXA的差异[1-3]。由于TXA的半衰期约为2～3 h，故在理论上在首次静注后3 h后再次静注TXA可增强其止血作用，但也可能增加血栓事件的发生风险，这也是部分术者不敢增加其用量和使用频率的主要原因。本研究结果表明单次静注组的手术总出血量、平均输血量、术后引流量、术后第3天时Hb的下降值、术后平均住院时间均显著高于重复静注组(P<0.05)，提示重复静注能更有效地发挥TXA的降低出血量及术后Hb下降值的作用，效果更加突出，与Imai等[10]研究结果类似。虽然重复静注组的输血率未明显降低，但这可能与病例数较少有关，Zhou等[11]的Meta分析结果表明使用TXA与不使用TXA相比，其输血风险OR值为0.28(95%CI：0.19～0.42)。并发症方面，全部患者均未发生DVT、PE等血栓性并发症，两组的肌间静脉血栓、切口渗液、局部血肿等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示重复静注TXA并不会增加患者术后血栓形成的风险，安全性较高。

值得注意的是本研究中OA是最常见的病因，虽然RA患者只占2.0%(2/102)，但该类患者应该引起术者足够的重视，因为其围术期出血量及术后血栓性事件的风险均高于OA等普通患者[12-14]，围术期的管理应更加谨慎。有研究报道约1/3～3/5的RA患者存在中度贫血[15]。Stundner等[16]认为与OA患者相比，RA患者不仅有更高的输血风险，且围术期更容易发生DVT。这可能与RA患者的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1、IL-6等炎性因子水平更高，导致抗凝血因子的下调与促凝血因子的上调有关[17]。本研究中无论是采用单次静注还是重复静注，通过彩超和临床表现均未发生DVT、PE等血栓性并发症，肌间静脉血栓的总发生率仅为3.9%(4/102)，故无论是OA，还是RA患者行重复静注TXA的安全性均令人满意，这与四川省成都市龙泉驿区第一人民医院骨科严格按照规定进行综合抗凝治疗有关，故笔者认为在正规综合抗凝治疗的前提下重复静注TXA能更加安全、有效地发挥其抗纤溶作用。本研究仍有一定的不足，因其为单中心的回顾性研究，样本量较小，故结果有待大样本的前瞻性临床观察所证实。

综上所述，与术前15 mg/kg单次静注相比，术后3 h再重复静注TXA能更有效地控制围术期失血量，且不增加血栓性事件的风险，安全可靠，值得临床推广应用。

[1]Rajesparan K,Biant LC,Ahmad M,et al.The effect of an intravenous bolus of tranexamic acid on blood loss in total hip replacement [J].J Bone Joint Surg Br,91(6):776-783.

[2]McConnell JS,Shewale S,Munro NA,et al.Reduction of blood loss in primary hip arthroplasty with tranexamic acid or fibrin spray [J].Acta Orthop,2011,82(6):660-663.

[3]Kazemi SM,Mosaffa F,Eajazi A,et al.The effect of tranexamic acid on reducing blood loss in cementless total hip arthroplasty under epidural anesthesia [J].Orthopedics,2010,33(1):17.

[4]谢锦伟,岳辰,裴福兴,等.氨甲环酸对类风湿关节炎患者全髋关节置换围术期失血的影响[J].中华骨科杂志,2015,55(8):808-812.

[5]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution [J].Anesthesiology,1983,58(3):277-280.

[6]谢锦伟,岳辰,裴福兴.氨甲环酸在全髋关节置换术中的有效性与安全性研究进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(20):1856-1860.

[7]张帆,胡军祖,王锐英.改良Hardinge小切口全髋关节置换术早期疗效对比研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(22):3462-3464.

[8]岳辰,马俊,杨沛青,等.氨甲环酸减少同期双侧全髋置换围术期失血有效性及安全性研究[J].中国矫形外科杂志,2014,22(10):865-869.

[9]岳辰,康鹏德,沈彬,等.氨甲环酸用于首次髋关节置换术的系统评价和Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2013,22(12):1167-1172.

[10]Imai N,Dohmae Y,Suda K,et al.Tranexamic acid for reduction of blood loss during total hip arthroplasty [J].J Arthroplasty,2012,27(10):1838-1843．

[11]Zhou XD,Tao LJ,Li J.Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty? A meta-analysis of nineteen randomized controlled trials [J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(7):1017-1027.

[12]Leino KA,Plve HK,Tiusanen HT,et al.The effect of desmopressin on blood loss in patients with rheumatoid arthritis undergoing hip arthroplasty [J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):863-870.

[13]Chung WS,Peng CL,Lin CL,et al.Rheumatoid arthritis increases the risk of deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism:a nationwide cohort study[J].Ann Rheum Dis,2014,73(10):1774-1780.

[14]Ungprasert P,Srivali N,Spanuchart I,et al.Risk of venous thromboembolism in patients with rheumatoid arthritis:a systematic review and meta analysis[J].Clin Rheumatol,2014,33(3):297-304.

[15]Ogbemudia AE,Yee SY,MacPherson GJ,et al.Preoperative predictors for allogenic blood transfusion in hip and knee arthroplasty for rheumatoid arthritis [J].Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(9):1315-1320.

[16]Stundner O,Chiu YL,Sun X,et al.Perioperative outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty:a population-based study [J].Clin Exp Rheumatol,2013,31(6):889-895.

[17]van den Oever IA,Sattar N,Nurmohamed MT.Thromboembolic and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis:role of the haemostatic system [J].Ann Ann Rheum Dis,2014,73(6):954-957.

陈展宇(1974-)，副主任医师，硕士，主要从事关节外科、骨与关节创伤相关研究。

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1671-8348(2017)04-0538-03

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