苏晓绚，苏 健，叶经香

(海南省医学院附属医院：1.病案科，2.感染科，海口 570102)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.036

消化内科常见疾病诊断书写不规范对ICD编码的影响

苏晓绚1，苏 健2，叶经香1

(海南省医学院附属医院：1.病案科，2.感染科，海口 570102)

[摘要] 目的 提高消化内科疾病诊断ICD编码的准确性。方法 以消化内科出院病历3 628份为研究资料，由病案科编码员在出院病历编码过程中对发现的疾病诊断不规范情况 进行汇总分析，分析上述各种不规范情况在出院病历中的比例，并总结分析对ICD编码的影响。结果 3 628份出院病历中共发现诊断书写不规范438份(12.1%)，包括诊断书写不全面(3.7%)、以症状、体征或检查结果为诊断名称(1.9%)、病因不明(1.3%)、未合并书写诊断名称(1.2%)、不按病理结果填写(1.0%)、手术名称填写不准确(0.9%)、发病解剖部位不明(0.7%)、随意应用缩写(0.6%)、非医学术语(0.5%)、诊断中出现错别字(0.3%)。诊断书写不规范造成ICD无编码或编码不准确。结论 消化内科出院病历中出现多种诊断书写不规范情况，严重影响着ICD编码的准确性。

消化；ICD编码；诊断,鉴别；规范

国际疾病分类(international classification of diseases,ICD)根据疾病的病因、病理、临床表现和部位等特性进行分门别类并编码，是目前国际上通用的疾病统一分类方法。ICD编码的主要依据是疾病诊断的命名，因此,疾病诊断的书写是否规范直接影响着ICD编码的准确性及病案质量[1]。消化系统疾病涉及食管、胃肠、胆管系统及消化腺，并且病因缺乏单一性，导致疾病诊断书写容易出现不规范，影响着ICD编码的准确性。为了提高消化系统疾病ICD编码的准确性，本文回顾性分析了消化内科出院病历中疾病诊断书写不规范的类型及其对编码的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年1月至2015年12月本院消化内科3 628份出院病历为研究资料，所有病历首页由病案科编码员进行ICD-10编码。主要疾病发生部位包括食管562份，胃1 236份，肠道863份，肝脏468份，胆囊及胆管282份，胰腺187份，其他30份；其中,包含病理诊断1 628份，手术1 832份，死亡诊断38份。

1.2 方法 由病案科编码员在出院病历编码过程中对发现的疾病诊断不规范情况并且造成ICD不能编码或编码不确定者进行记录。发现以下情况视为疾病诊断书写不规范：(1)诊断书写不全面；(2)以症状、体征或检查结果为诊断名称；(3)病因不明；(4)发病解剖部位不明；(5)未合并书写诊断名称；(6)不按病理结果填写；(7)随意应用缩写；(8)手术名称填写无ICD编码；(9)非医学术语；(10)诊断中出现错别字。对疾病诊断书写不规范情况进行汇总分析，分析上述各种不规范情况在出院病历中的比例，并总结分析对ICD编码的影响。并针对书写不规范情况给予具体改进措施，主要包括：(1)加强ICD-10编码知识的培训：请相关专家进行临床诊断及国际疾病分类知识的讲座，使临床医师掌握ICD-10编码的原则，并对常见问题进行总结及讲解，避免类似问题的发生；(2)印制常见疾病分类及编码手册，供临床医师学习及应用；(3)提高编码员的专业素质和水平：编码员应进行正规培训并达到一定的专业水平，熟练掌握ICD-10的分类规则、专用术语、特殊符号含义及缩略语等，熟练各类疾病及特殊疾病编码的查找方法。同时应掌握基础临床医学知识；(4)编码员及时与临床医师沟通：在遇到复杂诊断无法明确编码时，编码员应及时与临床医师沟通，共同判定正确编码。

2 结 果

2.1 诊断书写不规范情况及对编码的影响 3 628份出院病历中共发现诊断不规范438份(12.1%)，其中以诊断书写不全面(3.7%)最多，其次为以症状、体征或检查结果为诊断名称(1.9%)、病因不明(1.3%)、未合并书写诊断名称(1.2%)，以诊断中出现错别字(0.3%)最少。诊断书写不规范造成ICD无编码或编码不准确，见表1。

表1 诊断书写不规范情况及对ICD编码的影响(n=3 628)

2.2 诊断书写不规范的改进情况 438份诊断书写不规范病案经编码员与临床医师沟通后修正诊断并正确编码416份(95.0%)，另有22份(5.0%)病案仍无法明确编码，包括病因不明18份，发病解剖部位不明4份，通过查阅病程、与临床医师协商后选取最贴近编码。

3 讨 论

ICD编码是疾病分类、统计的重要依据，ICD编码的准确性严重影响着医院医疗信息的准确程度，影响病案的检索和病种的统计和分析研究。提高ICD编码的准确性是病案质量的保证[2]。本研究对近3年来本院消化内科出院病历中诊断的书写不规范情况进行了总结分析，结果发现消化内科出院病历中诊断的书写不规范情况较多，本文总结了10种情况，其中以诊断书写不全面最多。

一个完整的疾病诊断应包括部位、性质、病因或病理等，作者发现3.7%的消化内科出院病历中出现诊断书写不全面情况。比如诊断写成“食管炎”，其编码为K20，诊断过于笼统，不能区分是反流性食管炎(K21.0)、结核性食管炎(A18.8+)、食管腐蚀(K22.1)等。如诊断为“胃溃疡(K25)”，应写明是否伴有出血或穿孔，是急性或慢性等；如诊断为“肠炎”，不能区分感染性、非感染性、溃疡性结肠炎或克罗恩病等。以症状、体征或检查结果为诊断名称给疾病的编码带来众多不便，编码员需要详细查阅病历资料，或者向经治医师沟通才能编码，严重影响编码的效率和准确性[3]。本组资料中按照症状、体征或检查结果为诊断的发生率为1.9%，如脂肪酶增高、肝占位、下腹痛等，这些均无明确ICD编码。另外，有些疾病的病因不明，如不同原因造成的“肝硬化”的ICD编码不同，应尽量明确诊断为“酒精性肝硬化”、“乙型肝炎后肝硬化”、“原发性胆汁性肝硬化”等原因[4]。另外，不写明疾病的发病部位导致ICD编码有误，比如“上消化道出血”应写明是胃溃疡、十二指肠球部溃疡、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂出血、食管贲门撕裂等引起的出血[5]。疾病的诊断能够合并成一个诊断的应合并诊断以反映疾病的整体情况[6-7]，如“上消化道出血、肝硬化、食管静脉曲张”应写为“肝硬化食管静脉曲张破裂出血”；“胆囊炎、胆囊结石”应合并为“胆囊结石并胆囊炎”。疾病的病理诊断关系疾病的良恶性分类、疾病的转归，为疾病的临床诊治和分类提供重要信息[8]。本组资料中不按病理结果填写的发生率为1.0%，如诊断为“胃息肉(K31.7)”，而其病理报告为胃腺瘤性息肉，编码应为D13.1。另外，本组资料显示有0.6%病案中诊断随意采用缩写，如“乙肝”、“丙肝”、“酒精肝”、“脂肪肝”等，还有非医学术语如“食管”写成“食道”，还有诊断中出现错别字现象，较多为“反流性食管炎”误写为“返流性食管炎”。消化内科手术多为内镜下手术或介入手术，医生书写手术名称时应包括解剖部位、术式、目的、器械和入路，尽可能详细准确，以便于编码员准确编码[9]。

总之，消化内科出院病历中会出现多种诊断书写不规范情况，严重影响着ICD编码的准确性。如何减少诊断书写的不规范情况，提高编码准确性值得探讨。笔者体会如下，首先，编码员应熟悉消化系统疾病的分类，应详细查阅病案记录，不能仅凭经治医师书写的诊断随意编码。其次，编码员与经治医师应及时沟通，发现有书写不规范情况时及时向经治医师提出，并嘱其改正，防止日后再次出现类似情况。在对编码有争议时编码员应与经治医师交流，了解疾病的具体情况，协助完成准确编码。另外，病案科应定期对发现的诊断书写不规范情况进行汇总，请相关专家进行授课，提供正确书写模式，防止医师在书写诊断名称时出现再次书写不规范情况[10]。此外，应印制疾病诊断及编码手册，指导临床医师正确书写疾病诊断。 本组资料显示，95.0%的疾病诊断不规范情况是可以避免或改正的。

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苏晓绚(1977-)，主管技师，本科，主要从事临床疾病病案编码方面研究。

R197.3

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1671-8348(2017)04-0532-02

2016-09-25

2016-10-23)