曹建伟,耿明飞,朱东山,黄晓宇,周福有,胡崇明,李 剑,付东宏

(河南省安阳市肿瘤医院胸三科 455000)

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.031

食管癌颈部吻合术后吻合口瘘的调查研究

曹建伟,耿明飞△,朱东山,黄晓宇,周福有,胡崇明,李 剑,付东宏

(河南省安阳市肿瘤医院胸三科 455000)

[摘要] 目的 调查食管癌颈部吻合术后并发吻合口瘘的发病及预后情况，总结其处理方法、原则。方法 分析该科室同一术者于2013-2014年连续进行的403例接受颈部机械吻合的食管癌患者，统计、分析吻合口瘘的发生及处理。结果 15例患者出现吻合口瘘，发生率为3.72%，其中11例发生单纯吻合口颈部瘘，平均出现时间为术后9.9 d，4例瘘入纵隔。所有患者均成功治愈，单纯颈部瘘患者均应用切口内负压引流方法治疗，7例(63.6%)患者均于2周内痊愈，平均治愈时间为18.2 d。纵隔瘘患者均经颈部切口或胃镜下放置负压引流管至纵隔瘘腔内持续负压吸引，平均治愈时间为46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘘出现在术后7 d，12例(80.0%)出现胃壁坏死。12例是通过颈部触诊发现，3例在X射线透视下发现。7例患者未放置胃肠减压，且均于3周内愈合。吻合口瘘患者发生吻合口狭窄的为5例(33.3%)，发生率远高于未发生吻合口瘘患者的4.4%(P<0.05)。结论 食管癌颈部吻合方式安全可靠，但过分包埋反而会增加瘘的概率；颈部触诊是发现瘘简单、准确的方法；负压引流方法治疗吻合口瘘安全、有效。

食管肿瘤；吻合术, 外科；瘘；颈部吻合

吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，也是引起患者死亡的最常见原因[1]。过去食管-胃胸内吻合是主要的吻合方式，但胸内吻合除切除范围偏小外，一旦出现吻合口胸内瘘往往产生严重后果[2]。本科室自2007年开始制作管状胃，采用食管-管状胃颈部机械吻合方式，吻合口瘘稳定在2%左右。为在“三防”方面取得更好的效果，笔者于2013年开始采用食管-管状胃颈部机械吻合+间断包埋减压双层吻合术，发现吻合口瘘有所升高，为明确原因，笔者分析了本科室同一术者于2013年1月至2014年12月连续进行的403例此种吻合方式的食管癌患者，统计、分析、总结了吻合口瘘的发生及处理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013-2014年由本科室同一医师连续进行手术的403例食管癌患者。手术方式均采用食管-管状胃颈部机械吻合方式。统计分析吻合口瘘的不同类型及发生率，是否合并胃壁坏死，吻合口瘘的处理方法及治愈时间等。

1.2 吻合方法 采用双层吻合方式，先行食管-管状胃颈部机械吻合，吻合后行间断浆肌层减张包埋吻合口。

1.3 吻合口瘘处理方法 每天触诊颈部切口，术后第7天常规行吻合口造影，发现吻合口瘘，立即行造影或CT明确是否存在纵隔瘘。(1)如明确为单纯吻合口颈部瘘，拆开颈部切口，清除分泌物后明确是否存在胃壁坏死，如无胃壁坏死，常规换药3 d，待切口水肿消除后放置切口内负压引流管，蝶形胶布加压固定消除颈部切口内空腔，保持引流管通畅，1～2周后拔除负压引流管，吻合口造影检查明确是否痊愈；如存在胃壁坏死，分次清除坏死组织，待切口内干净、无异味后，切口内放置负压引流管，具体操作同上。(2)如存在纵隔瘘，拆开颈部切口，经颈部切口放置负压引流管进入纵隔，在X射线透视下调整引流管至感染腔最低点，持续负压引流，病情稳定后，在X射线透视明确后逐次缓慢拔除引流管；如无法经颈部切口放置引流管进入瘘道，行胃镜下放置颈部引流管至瘘道内最低点，持续负压引流，病情稳定后逐渐拔除。

表1 两组一般情况比较

2 结 果

2.1 15例患者出现吻合口瘘，发生率为3.72%，其中11例发生单纯吻合口颈部瘘，平均出现时间为术后9.9 d，4例瘘入纵隔，所有患者均成功治愈。单纯颈部瘘患者均应用切口内负压引流方法治疗，7例(63.6%)患者均于2周内痊愈，平均治愈时间为18.2 d。纵隔瘘患者均经颈部切口或胃镜下放置负压引流管至纵隔瘘腔内持续负压吸引，平均治愈时间为46.5 d。11例(73.3%)的吻合口瘘出现在术后7 d，12例(80.0%)出现胃壁坏死。12例是通过颈部触诊发现，3例在X射线透视下发现。7例患者未放置胃肠减压，且均于3周内愈合。

2.2 出现吻合口瘘的患者与未出现吻合口瘘的患者在性别、年龄、病变部位、肿瘤分期等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，吻合口瘘患者发生吻合口狭窄的为5例(33.3%)，发生率远高于未发生吻合口瘘患者的4.4%(P<0.05)。见表1。

3 讨 论

3.1 吻合口瘘原因分析 食管癌手术不仅仅是切除肿瘤，还需要消化道重建，食管胃吻合是最简单、有效、安全的重建方法。因食管阶段性的血液供应特点，无其他消化道血管弓的存在，且食管无浆膜层的存在，均造成了瘘是食管胃吻合不得不面对的一个问题[3]。过往大多数胸外科医生并不愿意选择食管胃颈部吻合，主要是顾忌颈部吻合口瘘发生概率较高，张力及胃的血运是造成瘘的主要原因[4]。吻合口瘘的发生率统计较多，但颈部吻合口瘘的发生率却报道不多，本研究统计颈部吻合口瘘发生概率为3.72%。管状胃的出现解决了吻合口张力过大的问题，吻合器的出现也基本解决吻合技术的问题，因此笔者认为血运，尤其是管状胃的血运是关系到吻合口愈合的主要因素。本研究15例患者中出现胃壁坏死为12例，约占80.0%，吻合口瘘73.3%出现在术后第7天，即晚期瘘，也证实了血运的重要性。进一步分析，本批患者均在吻合器吻合后进行了减张、包埋，因此笔者认为过分、不恰当的包埋可能进一步影响了吻合口的血供。

3.2 颈部吻合口瘘分型 颈部吻合口瘘可单纯局限于颈部，也可瘘入纵隔及胸腔，有时候可出现混合型，如颈部瘘合并纵隔瘘[5]。本研究中单纯颈部瘘11例，占73.3%，瘘入纵隔的4例，占26.7%，其中2例是颈部瘘合并纵隔瘘，无胸腔瘘发生。瘘的处理主要在于尽早发现及尽早合适的处理，当然不同的瘘处理方法不尽相同。本诊疗小组总结程序化了吻合口瘘处理方法、流程，此15例患者即应用上述方法，取得了不错的效果。所有患者均成功治愈，单纯颈部瘘患者均应用切口内负压引流方法，7例(63.6%)患者均于2周内痊愈，平均治愈时间为18.2 d。纵隔瘘患者均经颈部放置负压引流管至纵隔瘘腔内持续负压吸引，平均治愈时间为46.5 d。

3.3 颈部吻合口瘘的治疗 早发现是治疗瘘的最重要的一步，也是最简单的一步。颈部的触诊是关键，颈部吻合口多数发生颈部瘘，刚发生瘘头3 d往往并不会出现颈部明显红肿热痛及全身中毒症状，触及颈部切口内气体及液体混合的感觉是拆开颈部切口的重要指征，本研究发现本15例患者12例是通过此体征发现的，拆开后均证实为瘘[6]。也有患者瘘入纵隔，单靠颈部触诊不足以发现，术后第7天常规进行吻合口透视也很重要，本研究中3例患者是通过此途径发现的。

合理的处置是治疗瘘的关键。单纯颈部瘘拆开颈部切口后判断是否是胃壁坏死造成很重要，如果存在胃壁组织坏死，尽可能地清除坏死组织很重要。因坏死组织会腐败、化脓，造成瘘口迁延不愈。清除干净，切口无异味后采用切口加压包扎负压引流的方法，患者均可在1～2周内痊愈，当然保持引流管的通畅很重要，本研究中7例患者均于2周内痊愈。

吻合口瘘入纵隔处理相对棘手，通畅、合适的引流是治疗的关键[7]。如何放置引流管？本研究采用了经颈部切口放置引流管进入纵隔的方法，然后透视下确定、调整位置，此4例中3例取得了成功。1例在胃镜下放置成功。以往报道多数采用透视下放置引流管入纵隔，一般需经鼻，患者耐受性差[8]。经颈部切口虽对外科医生要求较高，存在出血等风险，但患者舒适度较高，因此本研究采用此方法。

合理及时地处理能缩短瘘的愈合时间，也能尽可能地接近一期愈合，减少切口内瘢痕组织的形成，减少术后吻合口狭窄的发生[9]。以往常规敞开换药方法吻合口狭窄发生率相当高，本研究采用此方法吻合口瘘患者发生吻合口狭窄比率为33.3%，发生率虽远高于未发生吻合口瘘患者的4.4%(P<0.05)，但较以往已经有了明显的进步。

3.4 胃肠减压是否必须 以往认为一旦出现瘘，首先应放置胃肠减压[10]。本组7例患者并未放置胃肠减压，均在3周内痊愈，4例患者因引流偏多，放置了胃肠减压,4例因合并纵隔瘘，均常规放置了胃肠减压。因此笔者认为胃肠减压并非必须，如考虑瘘口较大、瘘出较多或胃排空较差时方需放置胃管。经鼻放置胃管患者舒适度较差，有些患者无法耐受，因此本研究7例需放置胃管的患者中有4例胃肠减压经颈部切口放置进入胃内，均取得了成功。

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(1982-)，主任医师，硕士，主要从事胸外科工作。△

，E-mail:gengmingf@sina.cn。

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