薛小芳

(河南大学附属南石医院 妇产科 河南 南阳 473000)

·经验交流·

凶险型前置胎盘31例临床特点分析

薛小芳

(河南大学附属南石医院 妇产科 河南 南阳 473000)

目的 分析凶险型前置胎盘的临床特点，以提高对凶险型前置胎盘的认识。方法 选择2007年6月至2013年9月河南大学附属南石医院收治的650例前置胎盘患者作为研究对象。31例根据曾行剖宫产术及产前经腹部彩超检查诊断为凶险型前置胎盘，纳入凶险型组，其余619例普通型前置胎盘患者纳入普通型组。对比分析两组患者一般情况(年龄、孕周、距前次妊娠时间、孕次)、手术情况(胎盘植入、产后出血、术中出血量、子宫切除)、新生儿结局(早产儿、新生儿体质量、Apgar评分、死亡)。结果 两组患者年龄、孕周、距离前次妊娠时间、孕次比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者胎盘植入发生率、产后出血发生率、术中平均出血量、子宫切除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组早产儿发生率、新生儿体质量、围产儿死亡率及新生儿Apgar评分<7分发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 凶险型前置胎盘对孕产妇威胁大，需要谨慎处理。

凶险型前置胎盘；产后出血；胎盘植入；子宫切除

凶险型前置胎盘指此次妊娠为前置胎盘，并且胎盘附着在上次剖宫产瘢痕部位[1]。随着剖宫产率的不断增高，凶险型前置胎盘的发生率也越来越高，凶险型前置胎盘容易发生产后大出血及胎盘植入，严重威胁产妇的生命安全，如果没有得到及时的处理，可能会引起孕产妇及围产儿死亡。本研究主要分析凶险型前置胎盘的临床特点。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2007年6月至2013年9月河南大学附属南石医院收治的650例前置胎盘患者作为研究对象。31例根据曾行剖宫产术及产前经腹部彩超检查诊断为凶险型前置胎盘，纳入凶险型组，其余619例普通型前置胎盘患者纳入普通型组。凶险型前置胎盘占4.7%，普通型前置胎盘占95.3%。

1.2 手术方法及处理 650例前置胎盘患者均接受剖宫产手术治疗，术中发现部分患者由于多次刮宫，子宫肌层菲薄，子宫肌层间的毛细血管清晰可见，血流量丰富，有3例患者可见血管怒张。谨慎避开血管行剖宫产术，小心取出胎儿，结扎盆腔血管。术中如发现患者有胎盘剥离征象，立即快速剥离胎盘，完毕后缝合。5例患者由于穿透性胎盘而出现术中大出血，行子宫切除术；7例患者产后出现继发性子宫收缩乏力，经过全力抢救无效而行子宫切除术。在子宫切除前均诊断为难治性产后出血，经阴道或腹腔按摩子宫、使用宫缩剂、缝合胎盘剥离面、结扎双侧子宫动脉等无效，行全子宫切除术。

1.3 观察指标 比较两组患者一般情况(年龄、孕周、距前次妊娠时间、孕次)、手术情况(胎盘植入、产后出血、术中出血量、子宫切除)、新生儿结局(早产儿、新生儿体质量、Apgar评分、死亡)。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者年龄、孕周、距离前次妊娠时间、孕次比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

注：与普通型组比较，aP>0.05。

2.2 术中、术后等情况 两组患者胎盘植入发生率、产后出血发生率、术中平均出血量、子宫切除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中、术后等情况比较[n(%)]

注：与对照组比较，bP<0.05。

2.3 新生儿结局 两组早产儿发生率、新生儿体质量、围产儿死亡率及新生儿Apgar评分<7分发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿结局比较[n(%)]

注：与对照组比较，cP>0.05。

3 讨论

凶险型前置胎盘是指此次妊娠的胎盘附着在上次剖宫产的切口处。有研究报道，正常妊娠前置胎盘的发生率为0.25%，而剖宫产后前置胎盘的发生率为1.22%[2]。剖宫产后前置胎盘的发生率要明显增高，因此，对于前次为剖宫产的孕产妇，在此次做产前检查时要注意胎盘附着的位置。研究表明，多次妊娠、人工流产史及多次剖宫产史是凶险型前置胎盘的高危因素[3]，由于剖宫产切口处皮肤及肌肉受损，子宫内膜生长较差，子宫肌层较薄弱，如果受精卵附着于此处，即为凶险型前置胎盘，并且绒毛容易植入子宫肌层，形成胎盘植入[4]。凶险型前置胎盘者胎盘植入的发生率较高，对孕产妇及围产儿的危害也较大。研究表明，子宫瘢痕处胶原物质含量较高，为缺氧环境，而胎盘组织适合在缺氧的环境中生长，具有嗜胶原性。因此，胎盘容易附着在上次剖宫产的切口处。对于有剖宫产史的产妇，再次妊娠时要详细检查胎盘的附着部位。

凶险型前置胎盘对孕产妇的主要危害是剖宫产术中、术后大出血，可能会导致孕产妇死亡[5]。因此，治疗的关键是控制出血，控制出血的效果直接决定了子宫能否保留，如果患者术后出血凶险，并且经过保守治疗无效，则需要尽快切除子宫才能止血。处理此类患者的要点：①术前准备要充分，产前检查要详细充分，超声检查是否有胎盘植入发生，术前谈话要详细，将可能发生的并发症充分告知患者及家属，签好各种医疗文书，一旦手术中出现大出血，可以立即切除子宫；②由于患者病情较重，术前可以带血进行手术，术前和麻醉科联系好，随时做好全麻准备，以免耽误时间；③手术由经验丰富的医师实施，充分了解子宫和腹腔脏器的粘连情况[6-7]，选择胎盘较薄的部位，切开子宫，推开胎盘，取出胎儿，用橡胶止血带捆住子宫下段，这样能够减少出血。及时查清有无胎盘植入，如果胎盘植入在子宫瘢痕附近，则为了减少出血，需要尽快切除子宫，如果胎盘植入范围较小，出血往往可以控制，可考虑保留子宫。

总之，凶险型前置胎盘对孕产妇威胁大，要掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险型前置胎盘的发生。

[1] 江静颖.胎盘附着部位对凶险性前置胎盘妊娠结局的影响及高危因素分析[J].临床和实验医学杂志,2014,(23):1981-1984.

[2] 周欣,张国英,孙丽洲,等.凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(7):516-518.

[3] 齐新颖,杨凤桢,董秀娟.凶险型前置胎盘术中止血方法探讨[J].实用医学杂志,2015,31(14):2408-2409.

[4] 王振辉,李晨辉.凶险型前置胎盘27例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(1):77-79.

[5] 贾莉,乔小莉,王波,等.U字缝合联合止血带治疗凶险型前置胎盘出血的效果观察[J].中国妇幼健康研究,2016,27(7):847-849.

[6] 焦雪娟,靳丽杰,申庆文,等.凶险性前置胎盘23例临床分析[J].中华解剖与临床杂志,2013,18(6):495-498.

[7] 周洁琼.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].重庆医学,2013,42(5):567-569.

中图分类号：R 714.56 doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.025

2016-03-18)