李高磊 李乐鹏 娄朝晖

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450000)

Quadrant通道下治疗腰椎间盘突出症合并脑梗死的研究

李高磊 李乐鹏 娄朝晖

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450000)

目的 评价微创Quadrant通道下治疗合并脑梗死的腰椎间盘突出症的临床效果。方法 回顾性分析2012年7月至2015年7月于郑州大学第一附属医院行手术治疗的61例老年腰椎间盘突出症合并脑梗死患者的临床资料，按照治疗方法不同分为Quadrant组(30例，行Quadrant通道下椎间融合术治疗)和开放组(31例，行传统后路椎板切除减压+髓核摘除+植骨融合内固定术治疗)。记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后服止痛药时间、住院天数、疼痛视觉模拟评分(VAS)、腰椎JOA评分，进行比较分析。结果 与开放组比较，Quadrant组术中出血量、术后引流量较小，术后应用镇痛药时间、下床时间及住院时间较短，术后1、6个月VAS评分较低，JOA评分较高(P<0.05)。结论 Quadrant通道下微创手术比开放手术更适合腰椎间盘突出症合并脑梗死患者。

Quadrant通道；腰椎间盘突出症；脑梗死；微创手术

随着年龄的增长，人类脊柱自然进入退变的过程，其中腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的常见原因，传统手术方式为后路椎板切开髓核摘除植骨融合内固定术，老年腰椎间盘突出症患者合并脑梗死在临床上比较多见，其中多为腔隙性脑梗死，这就为腰椎间盘突出症合并脑梗死患者手术治疗增加了困难和风险，很多患者及临床医生因此选择保守治疗，但是又不能解决问题、减轻患者疼痛，往往瘫痪症状加重时才选择手术，预后较差。Quadrant系统是以X-tube操作技术为基础发展起来的脊柱外科微创操作系统，通过Quadrant通道行髓核摘除术对患者创伤较小，尤其适合老年合并多种并发症的患者。本文探讨Quadrant通道下微创治疗老年合并脑梗死的椎间盘突出症的方法、临床效果，并与传统开放手术进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年7月至2015年7月于郑州大学第一附属医院行手术治疗的61例老年腰椎间盘突出症患者的临床资料，所有患者既往有脑梗死病史或于入院后新发现的无症状的腔隙性脑梗死。按照治疗方法不同分为Quadrant组(30例，行Quadrant通道下椎间融合术治疗)和开放组(31例，行传统后路椎板切除减压+髓核摘除+植骨融合内固定术治疗)。Quadrant组患者年龄为60～75岁，中位年龄为69.1岁；开放组患者年龄为61～73岁，中位年龄为68.9岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均有反复下腰背部疼痛，绝大部分病例有不同神经根刺激症状，间歇性跛行；术前均完成X线，头颅、腰椎磁共振检查，头颅磁共振示脑梗死(多为腔隙性脑梗死)，腰椎核磁共振显示1个节段突出，或2个节段突出；经过正规6个月保守治疗效果不佳；Quadrant通道下手术及传统开放手术均由副高职称以上医师完成。排除标准：合并重要器官功能衰竭者；合并感染及手术不能耐受者；年龄小于60岁者；椎间盘突出节段多于2个，或者既往有腰椎手术史，进行二次手术者。

1.3 围手术期处理 术前根据情况改善脑部血液循环，稳定斑块药物治疗7～10 d，监测血压，控制血糖，术前血压维持在140/90～160/100 mm Hg，糖尿病患者空腹血糖控制在3.9～8.3 mmol/L[1]，术前服用阿司匹林及利血平者停用1周，术前吸烟者应戒烟。术中避免血压波动过大，术中收缩压不低于110 mm Hg，给予自体血回输，术后必要时给予输注悬浮红细胞及冰冻血浆。术后给予患者一级护理，心电监护，重点观察患者意识状态，血压及血氧饱和度，积极控制血压、血糖，避免血压波动过大，通过补液将血压尽量控制在140/90 mm Hg 左右，改善脑部血流灌注。术后甘露醇加地塞米松脱水治疗，植入物手术常规预防性应用抗生素3～6 d，应用营养神经药物治疗，常规给予低分子肝素抗凝。术后3个月内注意休息，限制过度活动。

1.4 Quadrant通道手术方法 全麻后患者俯卧于手术台上，腹部悬空，于前后位 C型臂X线透视下准确选择切口位置，用2根克氏针标定左右侧椎弓根中心点连线，再用2条克氏针标定上位腰椎椎弓根中心点连线、下位腰椎椎弓根中心点的连线，4条线的4个交叉点分别为4个椎弓根中心点的体表标志点。常规消毒铺巾，取一侧椎弓根中点连线做长约3 cm切口，逐层切开，钝性分离腰髂肋肌、最长肌和多裂肌间隙。自症状侧椎弓根连线中点处插入导针，沿导针逐步置入扩张导管，放置Quadrant可扩张工作通道，安放自由臂固定。移除扩张导管，选择合适的工作通道撑开器以撑开Quadrant工作通道，连接光源。直视下显露病变椎间隙上下椎体椎弓根钉进钉点(乳突)，置入椎弓根钉。 置入螺钉时可根据需要微调Quadrant 工作通道头倾角。直视下使用Quadrant系统专用器械及常规腰椎手术器械行椎板减压，切除突出的纤维环、髓核，用铰刀及刮刀处理上下椎板终板，术中常规探查神经根管，若有神经根管狭窄，则扩大神经根管并减压，解除神经根的压迫，安装椎弓根连接棒并将椎间隙适当撑开，将手术过程咬除的自体骨填入人工椎体间融合器，并将融合器植入椎间隙，透视见椎弓根钉和cage位置满意后适度压缩锁紧螺帽，对侧于透视下通过Sextant系统行经皮椎弓根钉内固定，止血，明胶海绵覆盖于硬膜表面，放置引流管后逐层缝合手术切口。

1.5 疗效评价 查阅患者术前病历资料及术后电话随访资料，记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后服止痛药时间、住院天数、术后1个月及术后6个月疼痛视觉模拟评分(VAS)和腰椎JOA评分。

2 结果

2.1 围手术期相关数据 Quadrant组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后服止痛药时间、住院天数均明显少于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 VAS及JOA评分 Quadrant组术后1、6个月VAS评分、JOA评分均优于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者围手术期相关数据比较

表2 两组VAS及JOA评分比较，分)

3 讨论

3.1 Quadrant通道较传统手术方式优越性 每年腰椎间盘突出症发病率为1%～2%[2]，其保守治疗以休息为主，若保守治疗无效再行手术治疗，其术后复发率为5%～15%[3]。传统开放手术过程中及术后出血比较多，对于合并疾病较多的老年患者来说手术风险大大增加。 Quadrant系统纵向工作通道撑开时，上部50～55 mm，下部80～100 mm，单侧可同时植入2颗融合器与3颗椎弓根螺钉，其相比传统开放手术有很多优势[4-5]，保留了后纵韧带及部分骨性和韧带的支持结构，有利于腰背肌功能恢复；椎间融合面积更大；减压范围更广，能同时对内外侧进行减压，其手术方式安全、微创；术后恢复快、手术疗效好、美观等。其术中及术后出血比传统术式少，对循环影响较小，可减少损伤，取得良好手术效果和减少并发症的目的，适应证更广[6]。另外，Quadrant通道下手术代价小，术后恢复快，经过数据分析比较发现Quadrant组术中出血量、术后引流量、术后应用镇痛药时间均较传统开放手术组明显减少，下床时间及住院时间明显缩短，术后1、6个月随访VAS及JOA评分均优于传统开放术式。

3.2 脑梗死患者特殊性 脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症，发生率为0.08%～2.90%。本研究中研究对象年龄较大，均合并脑梗死，部分合并高血压、冠心病、糖尿病，手术风险较大，麻醉分级为Ⅱ～Ⅳ级，手术过程对人体是一次打击，充分的围手术期准备对于这些患者平稳度过围手术期这个阶段至关重要。根据患者头颅血管及颈部血管情况，一般给予改善脑循环、稳定斑块等药物治疗，如血栓通、瑞舒伐他汀等药物，治疗7～10 d[7]，主要是为了避免患者处于脑梗死急性期。麻醉过程维持正常的脑组织血流灌注，围手术期要求血压平稳，避免血压过低或过高，一般术前使患者血压控制在140/90～160/100 mm Hg以内，术中血压维持在130/90～150/110 mm Hg，保证有效脑灌注，术中纠正血压时尽量避免使用外周血管收缩药物，而是以补充血容量和具有血液稀释作用的扩容剂为主要手段。

总之，腰椎间盘突出症合并脑梗死的老年患者手术风险较大，但术前控制好血压、血糖，稳定颈部斑块，术中保持血压稳定，减少手术时间及手术出血量，术后尽快恢复功能可获得较好的手术效果，提高患者生活质量，也正是因为这些因素决定了对于腰椎间盘突出症合并脑梗死的患者，Quadrant通道下的微创手术方式比开放手术方式更有优势。

[1] 李永犇,潘进社.骨折合并糖尿病患者的围手术期血糖控制[J].中华创伤骨科杂志,2012,12(14):900-902.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京:人民军医版社,2012:2044-2045.

[3] Matsumoto M,Watanabe K,Hosogane N,et al.Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2013,74(4):222-227.

[4] Rouben D,Casnellie M,Ferguson M.Long-term durability of minimal invasive posterior transforaminal lumbar interbody fusion:a clinical and radiographic follow-up[J].Spinal Disord Tech,2011,14(5):288-296.

[5] 周健,滕学仁.Quadrant通道下微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].中国矫形外科杂志,2015,23(17):1557-1561.

[6] 何向阳,李平生,林国叶,等.微创Quadrant系统在腰椎退变疾病手术中的应用[J].颈腰痛杂志,2013,34(1):22-25.

[7] 刘爱菊.他汀类对进展性脑梗死进展时间及神经功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(8):34-35.

Research of quadrant minimally invasive system for the treament of lumbar disc herniation combined with cerebral infarction

Li Gaolei, Li Lepeng, Lou Zhaohui

(DepartmentofOrthopedic,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective To evaluate the clinical effect of quadrant minimally invasive pathway in the treatment of lumbar disc herniation combined with cerebral infarction. Methods The clinical data of 61 patients with lumbar disc herniation and cerebral infarction who were admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June of 2012 to June of 2015 were retrospectively analyzed. The patients were divided into quadrant group (30 cases, treated by intervertebral disc resection and intervertebral fusion assisted by the quadrant system) and open group (31 cases, treated by posterior lamina resection and decompression, nucleotomy, bone graft fusion and internal fixation). The operative time, intraoperative blood loss, postoperative drainage, postoperative pain medication time, length of stay, visual analogue scale (VAS), and lumbar JOA score were recorded and compared between two groups. Results Compared with open group, the quadrant group had less intraoperative blood loss and postoperative drainage, shorter operative time, postoperative pain medication time and length of stay, lower VAS scores and higher JOA scores at 1 month and 6 months after operation (P<0.05). Conclusion The minimally invasive operation under quadrant channel is more suitable for patients with lumbar disc herniation and cerebral infarction than open surgery.

quadrant channel; lumbar disc herniation; cerebral infarction; minimally invasive surgery

R 681.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.007

2016-06-22)