亢卫华，崔李平，李继泉

(1.焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001； 2.解放军第91中心医院普胸科，河南 焦作 454001)

干预前后焦作市第二人民医院住院患者糖皮质激素应用分析

亢卫华1*，崔李平1，李继泉2

(1.焦作市第二人民医院药学部，河南 焦作 454001； 2.解放军第91中心医院普胸科，河南 焦作 454001)

目的：探讨实施糖皮质激素合理应用综合评价和干预措施对焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)糖皮质激素合理应用的影响。方法：调取我院2014年1—6月576例使用糖皮质激素住院患者(干预前)的归档病历，针对糖皮质激素不合理应用的问题进行干预；调取2014年7—12月645例使用糖皮质激素住院患者(干预后)的归档病历，对比分析干预前后糖皮质激素的使用情况及不合理用药情况。结果：干预前糖皮质激素不合理使用率为13.37%(77/576)，干预后降至4.50%(29/645)，降低了8.87%，且干预后用药选择不适宜率、剂量不适宜率、联合用药不适宜率及其他不合理用药率均明显低于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：我院对糖皮质激素不合理应用问题实施的干预措施，可进一步规范糖皮质激素的临床使用。

糖皮质激素； 合理用药； 分析

糖皮质激素是由肾上腺皮质束装带分泌和合成的一类甾体激素，其对人体的药理作用是多方面的，主要有抗炎、免疫抑制、抗病毒、抗过敏和抗休克等作用。糖皮质激素在临床上应用广泛，也存在不合理用药的现象[1-3]，在一定程度上也给患者的健康甚至生命造成重大的影响。为了规范焦作市第二人民医院(以下简称“我院”)糖皮质激素的合理应用，我院开展了糖皮质激素合理应用综合评价和干预的工作，并与干预前进行对照，考察该工作的成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院医院信息系统，筛选出2014年使用糖皮质激素的住院患者。其中，2014年1—6月(干预前)共576例，2014年7—12月(干预后)共645例，合计1 221例。

1.2 方法

1.2.1 病例抽取：将1 221例患者资料填写至我院糖皮质激素临床应用调查表，并采用Excel 2003软件对患者基本信息、临床诊断、是否手术、糖皮质激素使用情况、联合用药情况、临床指标、配伍禁忌等内容进行统计分析。依据卫生部颁发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》中的《糖皮质激素类处方点评指南》、药品说明书和疾病相关指南等进行用药合理性评价。

1.2.2 制订干预措施：(1)建立健全管理制度，按照卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[4]，严格划分糖皮质激素使用权限，如冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定等。(2)质控组每月邀请相关专家，对临床科室就糖皮质激素使用中出现的相关问题进行培训和解答。(3)医务处组织专家组和临床医师，对当前使用糖皮质激素的典型病例进行讨论，对于不合理使用糖皮质激素的病例进行总结并反馈给临床科室。(4)对于反馈后不合理问题仍较多的科室，上报质控组进行处罚，并由主管院长对科主任进行谈话，督促整改。

1.3 统计学方法

按照“1.2.1”项中的抽样和点评方法，对干预前后的不合理医嘱进行统计分析。采用SPSS 16.0统计软件建立数据库，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖皮质激素临床使用情况

干预后，使用糖皮质激素病例数排序居前10位的科室顺序基本不变，各科室使用糖皮质激素病例数的变化没有明显规律，但糖皮质激素具体品种排序有一定变化，长效糖皮质激素如地塞米松和倍他米松使用例次数的排序有一定下降，局部作用、全身不良反应小的布地奈德和丙酸氟替卡松使用例次数的排序有一定上升，见表1—2。

表1 干预前后我院使用糖皮质激素住院患者的科室分布

2.2 糖皮质激素不合理应用情况

干预后，糖皮质激素应用不合理率为4.50%，明显低于干预前的13.37%，差异有统计学意义(P<0.05)，干预后降低了8.87%，见表3。

表2 干预前后我院住院患者使用例次数排序居前10位的糖皮质激素

注：部分患者存在同时使用2种或2种以上糖皮质激素的情况，故合计例次数>总病例数

Note：due to some patients may use 2 or more glucocorticoids, the total number of cases were more than the total number of patients

表3 干预前后我院住院患者糖皮质激素不合理应用类型分布

注：与干预前比较，*P<0.05

Note：vs. before intervention，*P<0.05

3 讨论

3.1 用药选择不合理

由表2可见，干预后泼尼松使用例次数排序仍居首位。这可能与我院风湿免疫科老年患者数较多，且多数有慢性疾病，如类风湿性关节炎，需长期服用泼尼松片有关。长效糖皮质激素如地塞米松和倍他米松使用例次数排序有一定下降。这可能与干预后临床医师对长效糖皮质激素引起的不良反应有更进一步的认识，而换用一些局部作用、全身不良反应小、吸入给药的糖皮质激素，如布地奈德和丙酸氟替卡松等有关。干预后，我院糖皮质激素各品种使用例次数排序日趋合理，不合理用药率较干预前降低了3.19%。但仍存在一些不合理用药现象，如：给予轻型系统性红斑狼疮患者口服泼尼松片，根据《糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识》(2014年版)[5]，轻型系统性红斑狼疮患者，糖皮质激素并非首选治疗药物，应首先应用非甾体抗炎药、抗疟药等，治疗无效后可考虑使用糖皮质激素；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠用于治疗急性脊髓损伤时，应在损伤后8 h内开始给药，而有些临床医师在损伤24 h后才开始给药；给予<12岁儿童连续使用强效糖皮质激素，如卤米松乳膏，而<12岁儿童应尽量不用强效糖皮质激素[6]。

3.2 剂量不适宜

由表3可见，干预后，剂量不适宜的发生率降低了2.63%，与干预前的差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，剂量不适宜主要表现在围术期用药剂量不适宜，如根据《肾上腺糖皮质激素在围术期应用的专家共识》(2013年版)[7]，麻醉诱导原因不明的气道高反应患者时，可给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20～40 mg或氢化可的松琥珀酸盐100～200 mg，而我院常给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg。

3.3 联合用药不适宜

由表3可见，干预后，联合用药不适宜的发生率降低了1.79%，与干预前的差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，联合用药不适宜的情况主要有：糖皮质激素与苯巴比妥或苯妥英钠等药物联合应用，后者为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质激素在肝脏中排泄，使糖皮质激素药效降低[4]；糖皮质激素与利尿药如呋塞米联合应用，可导致严重的低钾血症，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药的利尿效果[4]，如确需联合应用，应加强钾离子浓度监测并补充钾离子。联合用药不适宜，可能减弱糖皮质激素的治疗作用或增加药品不良反应。为了保证患者的用药疗效和安全，应尽量避免糖皮质激素与存在配伍禁忌的药物联合应用。

3.4 应对不良反应的措施

糖皮质激素的不良反应与剂量和疗程密切相关。如成人使用泼尼松日剂量≤7.5 mg很少引起不良反应，如日剂量≥15 mg则不良反应的发生增多。糖皮质激素一般用药时间<2周发生不良反应的概率很小，除非患者具有使用糖皮质激素的危险因素，如精神病、溃疡病、高血压病、结核病等，但多数慢性病患者需长期使用糖皮质激素。糖皮质激素可引起代谢紊乱(水、电解质、血糖、血脂)、高血压病和动脉粥样硬化、骨质疏松症[8]、股骨头缺血性坏死、伤口愈合缓慢、青光眼、白内障[9]、糖尿病加重及诱发新的感染等一系列不良反应[10]。本次调查发现，使用糖皮质激素的患者中，风湿免疫科患者所占比例最高，且多为老年患者，其临床诊断通常为自身免疫性疾病。老年患者，由于各个器官功能的衰退，并存在多种基础疾病，因此，其使用糖皮质激素时，更应权衡利弊，并对可能的不良反应进行监控，适当采取一些预防措施。如：补充钙剂和活性维生素D预防骨质疏松；服用保护胃黏膜的药物预防消化性溃疡；定期检测血和尿中糖含量；一旦糖皮质激素诱导出现感染，应立即查清感染的性质，选择敏感的药物进行治疗，以迅速控制感染，并尽可能撤减糖皮质激素的用量。另外，对于长期服用糖皮质激素的患者，医务人员应加强用药教育，使患者对糖皮质激素可能产生的不良反应有所了解，提高自身的依从性，以避免停药反应和反跳现象的发生。

[1]唐丽红，戚静燕，马香妹.浙江省12家医院糖皮质激素应用分析[J].中国药房，2015，26(2)：159-160.

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[3]张荷叶.住院患者糖皮质激素应用调查分析[J].中国药物与临床，2015，15(4)：490-493.

[4]卫生部办公厅.关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知[S].卫办医政发〔2011〕23号.2011-02-16.

[5]中国系统性红斑狼疮研究协作组专家组.糖皮质激素在系统性红斑狼疮患者合理应用的专家共识[J].中华内科杂志，2014，53(6)：502-504.

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Analysis on Application of Glucocorticoids in Inpatients from Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital Before and After Intervention

KANG Weihua1, CUI Liping1, LI Jiquan2

(1.Dept.of Pharmacy, Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China; 2.Dept.of Thoracic Surgery, PLA the 91st Center Hospital, Henan Jiaozuo 454001, China)

OBJECTIVE：To probe into the effects of implementation of glucocorticoids comprehensive assessment and intervention on rational application of glucocoticoids in Jiaozuo Municipal the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: Archival records of 576 inpatients with glucocoticoids (before intervention) were extracted from Jan. to Jun. 2014, the irrational application of glucocoticoids were intervened. And 645 inpatients with glucocoticoids(after intervention) were extracted from Jul. to Dec. 2014 were extracted, the application status and irrational application of glucocoticoids before and after intervention were analyzed. RESULTS: The irrational application rate of glucocoticoids was 13.37%(77/576) before intervention, which decreased to 4.50%(29/645) after intervention, decreased by 8.87%; and the rate of improper drug selection, improper dosage, irrational drug combination and some other irrational phenomenon after intervention were significantly lower than those of before intervention, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The intervention on irrational application of glucocorticoids can further standardize the clinical application of glucocorticoids.

Glucocoticoids; Rational application of drugs; Analyze

R977.1+1

A

1672-2124(2017)01-0096-03

2016-10-04)

*药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：kwh1986@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.035