黄静静 熊昌富 王春雷 符彩云 罗兴雄 陈成江 陈亚玲

·论著·

2013—2014年海南省初复治涂阳肺结核患者耐药监测结果分析

黄静静 熊昌富 王春雷 符彩云 罗兴雄 陈成江 陈亚玲

目的 分析海南省2013年11月至2014年3月各市(县)门诊登记的初、复治涂阳肺结核患者的耐药状况。 方法 对海南省各市(县)2013年11月至2014年3月期间发现登记的345例涂阳肺结核患者痰标本进行分离培养，培养阳性菌株送至海南省疾病预防控制中心结核病参比实验室进行菌种鉴定，并进行6种抗结核药物[利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]的药物敏感性试验，对各种药物的初始耐药率、获得性耐药率、耐多药率、耐药顺位，以及不同性别、不同年龄组耐药率的差异进行分析。采用SPSS 19.0软件进行数据的处理和分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 全省登记的345例涂阳肺结核患者中，共获得结核分枝杆菌菌株268株，总耐药率为25.75%(69/268)，总耐多药率为10.07%(27/268)。初始耐药率及获得性耐药率分别为19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，获得性耐药率高于初始耐药率，差异有统计学意义(χ2=29.51，P<0.01)。耐单药率顺位由高到低依次为Sm(16.42%，44/268)、INH(15.30%，41/268)、RFP(11.19%，30/268)、Ofx(8.58%，23/268)、EMB(5.60%，15/268)、Km(1.49%，4/268)。268例患者中，18～岁组患者118例，耐药41例(34.75%)；40～岁组患者100例，耐药35例(35.00%)；≥60岁组患者50例，耐药20例(40.00%)，各年龄组耐药率差异无统计学意义(χ2=0.51，P=0.776)。患者中男207例，耐药55例(26.57%)；女61例，耐药14例(22.95%)，不同性别耐药率差异无统计学意义(χ2=0.32，P=0.570)。 结论 海南省结核病患者总体耐药水平较高，需继续加强对海南省结核病患者耐药性的监测。

结核，肺； 结核，抗多种药物性； 人群监测

近20年来，结核病流行形势严峻，尤其是耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的出现，已经成为影响我国结核病控制的主要障碍之一[1]。 2015年全国肺结核患者报告发病率位居前五位的省(自治区)依次为新疆(184.5/10万，42 413例)、西藏(140.2/10万，4452例)、贵州(133.5/10万，46 817例)、青海(123.3/10万，7191例)和海南(97.9/10万，8847例)[2]。可见海南省结核病疫情比较严重，但结核病耐药基础资料缺乏，为了解目前全省结核分枝杆菌耐药水平和今后动态观察耐药趋势，笔者在全省范围内开展了结核分枝杆菌耐药状况调查研究，以期填补我省空白，并为后期进行全省的耐药监测提供参考资料。现对海南省结核分枝杆菌耐药监测初步结果报告如下。

资料和方法

一、材料

1.调查对象：2013年11月至2014年3月期间全省各市(县)门诊登记的初、复治涂阳肺结核患者345例。

2.菌株来源：各市(县)结核病实验室负责痰涂片阳性标本的分离培养，培养阳性的分离株送海南省疾病预防控制中心结核病参比实验室统一做菌种鉴定和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。

二、方法

1.实验室检测方法：痰涂片抗酸染色镜检、痰培养、菌种鉴定和药敏试验等按照《结核病诊断实验室检验规程》[3]的标准进行。其中药敏试验方法采用世界卫生组织耐药监测小组指定的比例法[3]，对6种抗结核药物[利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]进行药敏试验。6种含药培养基的临界浓度分别为INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，RFP 40 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Ofx 2 μg/ml，Km 30 μg/ml。耐药判定标准：含药培养基与对照培养基表面菌落之比≥1%时为耐药，<1%时为敏感[3]。

2.调查指标：(1)初始耐药：从未服用过抗结核药物或治疗<1个月的患者出现耐药的情况；(2)获得性耐药：曾接受过≥1个月抗结核药物治疗的患者出现耐药的情况；(3)单耐药：结核分枝杆菌对一种抗结核药物耐药的情况；(4)MDR-TB：结核分枝杆菌至少同时对INH、RFP 2种及2种以上抗结核药物产生耐药的情况[4]。

3.质量控制：对参加调查的防治和检测人员进行培训，患者纳入要避免跳选，各种检测试剂由省级疾病预防控制中心统一招标采购后下发到市(县)，本次调查采用珠海贝索生物技术有限公司生产的各种试剂进行检测。

4.统计学分析：对监测数据整理后统一录入计算机，用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本情况

2013年11月至2014年3月期间，全省共登记并纳入监测的涂阳肺结核患者345例，痰标本分离培养阳性患者289例，其中获得药敏试验结果的患者283例，6例污染。283例患者临床分离株经菌种鉴定，非结核分枝杆菌15株(5.30%)，结核分枝杆菌268株(94.70%)。268例患者中初治涂阳221例，复治涂阳47例；男207例(77.24%)，女61例(22.76%)；年龄18～岁118 例(44.03%)，40～岁100 例(占37.31%)，≥60岁50例(18.66%)。

二、耐药监测结果

1.初、复治患者耐药情况：268株结核分枝杆菌中耐药69株，总耐药率为25.75%;耐多药27株，耐多药率为10.07%。初治涂阳患者221例中耐药42 例，初始耐药率为19.00%；耐多药8例，初始耐多药率为3.62%。复治涂阳患者47例中耐药27例，获得性耐药率为57.45%；耐多药19例，获得性耐多药率为40.43%(表1)。获得性耐药率高于初始耐药率(χ2=29.51，P<0.01)，获得性耐多药率高于初始耐多药率(χ2=576.17，P<0.01)。

表1 初治涂阳和复治涂阳肺结核患者耐药情况

2.结核分枝杆菌耐药顺位情况：268例患者中耐单药顺位从高到低依次为Sm(16.42%，44/268)，INH(15.30%，41/268)，RFP(11.19%，30/268)，Ofx(8.58%，23/268)，EMB(5.60%，15/268)，Km(1.49%，4/268)。

3.各年龄组总耐药情况： 18～岁组总耐药率为34.75%(41/118)，40～岁组总耐药率为35.00%(35/100)，≥60岁组总耐药率为40.00%(20/50)。各年龄组之间总耐药率差异无统计学意义(χ2=0.51，P=0.776)。

4.两组患者结核分枝杆菌对不同抗结核药物的耐药谱：通过整理得到调查菌株对6种药物的耐药谱。共包括20种耐药谱型，包括耐1种药6种，耐2种药3种，耐3种药3种，耐4种药4种，耐5种药3种，耐6种药1种(表2)。

表2 不同耐药类型在两组患者中的分布情况

续表2

5.耐药患者性别构成情况：男性患者207例，耐药55例(26.57%，55/207)；女性患者61例，耐药14例(22.95%，14/61)。男女患者耐药率差异无统计学意义(χ2=0.32，P=0.570)。

讨 论

本研究以涂阳肺结核患者总耐药率、初治患者耐药率、复治患者耐药率、总耐多药率、初治患者耐多药率、复治患者耐多药率为耐药结核病疫情的监测指标，对海南省的结核病患者耐药水平做出初步的判断，为后期进行全省的耐药监测提供参考依据。本研究结果显示：268例患者中，总耐药率为25.75%(69/268)，总耐多药率为10.07%(27/268)，其中初治耐药率和复治耐药率分别为19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，初治耐多药率和复治耐多药率分别为3.62%(8/221)和40.43%(19/47)，与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果相比(总耐药率为36.8%、初治耐药率为36.9%、复治耐药率为35.9%，总耐多药率为6.8%，初治耐多药率为5.4%、复治耐多药率为15.4%)，总耐多药率、复治耐药率和复治耐多药率均较高[5]。与曹英迪[6]报道的河南省平顶山市1184株结核分枝杆菌耐药情况分析的结果相比(总耐药率为34.8%，初治耐药率为24.7%，复治耐药率为58.9%，总耐多药率为13.2%，初治耐多药率为4.9%、复治耐多药率为32.9%)，大部分指标略低于河南省平顶山市耐药分析的结果。但总耐药率和耐多药率高于王忠东等[7]报道的2012年青岛市结核病耐药性监测分析的结果(总耐药率为22.45%，总耐多药率为4.69%)。

本次监测中总耐多药率(10.07%)、复治耐药率(57.45%)和复治耐多药率(40.43%)均高于2010年全国结核病流行病学抽样调查结果(总耐多药率为6.8%，复治耐药率为35.9%，复治耐多药率为15.4%)，说明海南省在耐药结核病的预防和控制方面仍然存在不足，海南省的耐多药情况也比较严峻。因此，应加强涂阳肺结核患者的治疗管理、规范治疗、提高治愈率，以减少获得性耐药患者的产生。建议对所有的菌阳结核病患者积极进行药敏试验，根据药敏试验结果调整治疗方案，提高治愈率；加大对耐多药患者的发现力度，降低耐药结核病的传播。本研究复治患者的总耐药率和耐多药率均明显高于初治患者，提示过去一段时间海南省的结核病防治工作在结核病患者的发现、治疗、管理方面存在不足。

本研究结果显示，耐单药顺位从高到低依次为Sm(16.42%)、INH(15.30%)、RFP(11.19%)、Ofx(8.58%)、EMB(5.60%)、Km(1.49%)，与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果有所不同，全国的流行病学调查结果耐药顺位为INH(28.6%)、Sm(19.6%)、Ofx(10.7%)、RFP(8.9%)、EMB(6.8%)、Km(2.5%)[6]。海南省的利福平耐药率高于全国结核病流行病学调查结果(8.9%)，Sm、INH、Ofx、EMB和Km的耐药率低于全国结核病流行病学调查结果。产生这种结果可能的原因为，对RFP耐药的患者大多数是耐多药患者，从本次监测的结果看，海南省的耐多药水平(10.07%)也高于2010年全国结核病流行病学抽样调查结果(6.8%)，可能与服药过程不规范和个体化治疗不规范有着密切关系。此外，本研究各年龄组患者之间的耐药率和性别之间的耐药率差异无统计学意义，与袁磊凌等[8]的研究结果一致。

近几年，由于结核分枝杆菌耐药菌株的增多，使结核病再次成为一种威胁全球的传染病，耐药结核病的流行已经成为当前我国结核病控制工作面临的一个严峻挑战[9]。初治耐药的形成一方面与结核分枝杆菌的基因变异有关，另一方面是由健康人受到复治耐药患者传染所致；复治耐药结核病患者的出现与用药史有很大关系，主要原因为治疗方案不合理、治疗不规则、服药依从性差等[8]。由于肺结核患者的治疗周期较长，在整个治疗过程中，需要特别强调督导管理(DOT)，但在实际工作中往往缺乏切实有效的督导服药措施，以致造成患者中途自行停药或不规律服药情况的出现。另外，有些群众对结核病防治知识知晓率低，在患病时未到指定的结核病防治机构、医疗机构就医；接诊医生相关专业知识缺乏而给予错误的药物剂量，这些都可能是造成海南省耐药结核病产生的原因。陈亮等[10]研究也显示，经济收入低、文化程度低、既往存在治疗史的人群中耐多药阳性检出率较高。因此，通过对耐多药可疑患者进行筛查，并切实地纳入治疗管理也是一种高效可行的防控途径。

尽管我国的结核病防治取得了一定成效，但仍然面临结核病负担较重、现行免费政策覆盖面不足且可及性不够、现行防治服务体系不能满足新形势下防治工作的需要、防治经费不足等问题[11]。目前，海南省耐药结核病防治工作面临诸多挑战。实验室条件不足，以及基层医疗人力资源缺乏、流动性大、待遇较低等，都制约着DOT管理的有效落实。而对于耐多药患者的规范管理，一些专家也提出了可行的建议措施，主要有以下几点：患者发现要及时、药品供应要持续、治疗患者要规范、患者管理要全程、随访检查要按时、感染控制要定时、健康促进要随时、统计报表要准时[12]。

就本次调查结果分析，海南省结核病疫情依然严重，获得性耐药率较高，MDR-TB的发生对结核病控制规程的实现构成严重挑战，完善全省结核病实验室能力建设，以及对结核病患者的督导管理势在必行。但由于本研究样本量较少，还不足以全面代表海南省的状况。因此，后续的耐药监测还将持续进行，以便早日获得海南省结核分枝杆菌耐药水平的基础资料，为全省制定结核病防控策略提供科学依据。

[1] 邓章莉，吴道深，李彦良，等. 110例耐药肺结核病临床特征分析. 结核病与肺部健康杂志，2015，4(2)：113-115.

[2] 陈伟，夏愔愔，李涛，等.2015年全球及中国结核病疫情形势分析. 结核病与肺部健康杂志, 2016,5(1): 32-36.

[3] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程. 北京：中国教育文化出版社，2006：46-65.

[4] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009：47-52.

[5] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2012，34(8): 485-508.

[6] 曹英迪.河南省平顶山市1184株结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志，2016，38(8):639-644.

[7] 王忠东，张华强，任志盛，等. 2012年青岛市结核病耐药性监测分析.中国防痨杂志，2015，37(6):637-640.

[8] 袁磊凌，李家政，邹远华，等. 佛山市涂阳肺结核患者耐药情况分析. 结核病与肺部健康杂志，2014，3(1)：40-45.

[9] 钟球，尹建军，钱明，等.广东省结核病耐药性基线调查研究.中国防痨杂志，2011，33(7):393-399.

[10] 陈亮，周琳，尹建军，等. 耐多药结核病的筛查效果及危险因素分析. 结核病与肺部健康杂志，2012，1(2)：101-104.

[11] 张慧，王黎霞.中国结核病防治工作的进展与展望.结核病与肺部健康杂志，2013，2(3)：141-142.

[12] 陈明亭，陈诚.耐多药结核病防治规划管理研究现状. 结核病与肺部健康杂志，2012，1(1)：70-73.

(本文编辑：郭萌)

Analysis of drug resistance surveillance results of initial and retreatment smear-positive pulmonary tuberculosis in Hainan province, 2013—2014

HUANGJing-jing,XIONGChang-fu,WANGChun-lei,FUCai-yun,LUOXing-xiong,CHENCheng-jiang,CHENYa-ling.

DepartmentofTBControlandPrevention,HainanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Haikou570203,ChinaCorrespondingauthor:XIONGChang-fu,Email:cfxiongcn@163.com

Objective To analyze the drug resistance status of new and retreatment smear positive pulmonary tuberculosis registered from Nov. 2013 to Mar. 2014 in Hainan province. Methods Phlegm specimens of 345 cases of smear positive pulmonary tuberculosis patients registered between Nov. 2013 and Mar.2014 were cultured and culture-positive strains were sent to provincial TB reference laboratory for strains identification, and anti-tuberculosis drug susceptibility tests of isoniazid (INH), streptomycin (Sm), rifampicin (RFP), ethambutol (EMB), ofloxacin (Ofx) and kanamycin (Km). Rate of drug resistance, acquired drug resistance, multidrug-resistant rate, rank of drug resistance and drug-resistance of different gender, different age groups was analyzed. SPSS 19.0 software was used for data processing and analysis, andP<0.05 was considered statistically significant difference. Results In 345 registered cases of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in the whole province, a total of 268 strains ofMycobacteriumtuberculosiswere obtained, and the total resistance rate was 25.75% (69/268), multidrug-resistant rate was 10.07% (27/268). Initial drug resistance rate and acquired drug resistance rate was 19.00% (42/221) and 57.45% (27/47) respectively, and acquired drug resistance rate was higher than the initial drug resistance rate, there was a statistically significant difference (χ2=29.51,P<0.01). Drug resistance rates ranked from high to low as Sm (16.42%, 44/268), INH (15.30%, 41/268), RFP (11.19%, 30/268), Ofx (8.58%, 23/268), EMB (5.60%, 15/268), Km (1.49%, 4/268). In 268 patients, 118 patients in 18- age group, 41 cases were drug resistance (34.75%); 100 cases in 40- age group, 35 cases were drug resistance (35.00%); 50 cases in 60- age group, 20 cases were drug resistance (40.00%). There was no statistically significant differences in resis-tance rate in each age group (χ2=0.51,P=0.776). There were 207 male patients among which 55 cases were drug resistance (26.57%), 61 female cases among which 14 cases were drug resistance (22.95%), There was no statistically significant gender differences in resistance rates (χ2=0.32,P=0.570). Conclusion The overall drug-resistant rate of TB patients is high in Hainan province, it is necessary to strengthen the drug resistance surveillance of TB patients in Hainan province.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Population surveillance

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.021

海南省自然科学基金项目(0107547008)

570203 海口，海南省疾病预防控制中心传染病预防控制所结核病预防控制科

熊昌富，Email：cfxiongcn@163.com

2016-09-21)