施辉，周辉，王富元，孙维晔，马逵，薛峰，刘飞

·论著·

经膜髓帆入路手术治疗桥脑高血压相关性脑出血

施辉，周辉，王富元，孙维晔，马逵，薛峰，刘飞

目的 探讨经膜髓帆入路手术治疗桥脑高血压相关性脑出血的适应证和围手术期处理及预后。方法 回顾性分析23例桥脑背侧高血压相关性脑出血患者的临床资料，均经膜髓帆入路行手术治疗。结果 23例患者以头颅CT显示脑干出血最大层面面积占该层脑干面积的百分比分组，小血肿组(≤50%)5例，大血肿组(>50%)18例，均行手术治疗。死亡7例，病死率30.4%(7/23例)。结论 对于桥脑背侧高血压相关性出血患者，血肿量>50%或虽≤50%但意识障碍及神经系统症状进行性恶化或伴有急性梗阻性脑积水者应积极手术，膜髓帆入路是该部位出血手术治疗的理想入路，围手术期的有效处理可以提升疗效。

高血压;桥脑;脑干出血;膜髓帆入路;显微外科手术

高血压脑出血起病急骤,病死率、致残率均极高。其中高血压性脑干出血尤其凶险，由于其出血部位位置深在且脑干的功能重要，严重影响着患者的预后[1]，其中桥脑的高血压脑出血较多见，而且往往破入四脑室导致脑室内血肿，并可造成梗阻性脑积水[2]。以往对脑干出血的治疗，普遍采取消极的药物保守治疗的态度。随着显微神经外科技术的进步，手术治疗高血压性脑干出血成为可能，显著降低了重症脑干出血的病死率，提高了脑干出血的存活率和治愈率[3]。本研究对连云港市第一人民医院神经外科2010年1月至2014年12月收治的23例桥脑高血压性出血手术治疗患者进行总结分析，均采用经膜髓帆手术入路显微外科技术治疗高血压性脑干出血，取得了较好的临床效果。并就手术入路的选择、手术指征和围手术期处理及疗效进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男12例，女11例，年龄44～71岁，平均62.5岁；发病至手术时间为4～72 h,平均22.3 h。手术时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：3～5分8例；6～8分12例；>8分3例。23例桥脑高血压性出血患者既往均有高血压病史，病程1～16年，平均4.5年；伴有糖尿病史5例。病例选择标准[1]：(1)诊断为原发性高血压，发病或入院时收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥95 mmHg；(2)经颅脑CT和/或MRI检查证实有桥脑出血，排除抗凝治疗、颅脑外伤、肿瘤卒中；头颅CTA和/或MRI排除动脉瘤、动静脉畸形(AVM)、海绵状血管畸形及血液系统疾病等引起的继发性桥脑出血。临床表现与体征：发病前有头痛、恶心呕吐，头晕，构音障碍等症状。所有患者入院时均表现为不同程度的意识障碍和肢体偏瘫、瞳孔改变、感觉障碍、呼吸不规则、脑神经麻痹等症状。

1.2 影像学检查 患者术前均行头颅CT检查证实(图1)。其中15例行头颅CTA和MRI检查，血肿均位于桥脑的背侧。根据头颅CT示脑干出血最大层面血肿面积占该层脑干面积的百分比分组，小型血肿(≤50%)5例，大型血肿(>50%)18例。11例血肿破入四脑室(其中3例血肿侵入侧脑室)，同时伴有急性脑积水5例。其余12例血肿均距桥脑背侧皮层<2 mm。

1.3 手术方法 23例患者均行显微手术治疗(占同期33例桥脑出血患者的69.7%)。手术方式：均采用枕下后正中经膜髓帆入路进行手术治疗。患者侧俯卧位，右侧在上，枕下开颅，咬开枕骨大孔后切除C1后弓宽约2～2.5 cm，通过切开中线的小脑膜后释放枕大池脑脊液使小脑塌陷后，“Y”形剪开硬脑膜并且结扎枕窦后向骨窗缘牵开，可以见到双侧的小脑扁桃体及小脑。然后经小脑延髓裂、膜髓帆入路，显露四脑室底部区域，四脑室内有血肿的可清除血肿，并从脑干破溃处清除脑干血肿。血肿未破入四脑室的，均可见局部的膨隆，并可见显微镜下呈暗蓝色，根据血肿最薄处切开脑干0.5～1.0 cm，显微外科技术清除血肿[4]。5例伴有急性脑积水的患者先行右侧脑室枕角穿刺脑室外引流术，缓慢释放脑脊液后，再行枕下开颅清除血肿。所有脑干切开约0.5～1.0 cm长度。术中均常规采用脑干体感诱发电位、脑神经监测等术中神经电生理监测技术进行血肿清除[5-6]。术后患者生命体征稳定情况下复查头颅CT，了解血肿清除情况(图2)；根据术后1周头颅CT复查和夹闭脑室外引流管24 h后CT情况，了解是否有脑积水再确定拔除脑室外引流管。术后10例患者手术清除血肿后即行气管切开术，8例患者3 d后行气管切开术。

图1 头颅CT，桥脑出血破入小脑蚓部； 图2 术后头颅CT，血肿已清除

2 结 果

本组患者中死亡7例，其中6例患者均在术后1个月内死亡，死亡原因为脑干功能衰竭，另1例术后1个月后死亡，系脑积水脑室外引流术后致严重颅内感染。其余16例患者，术后随访6～36个月，症状较术前好转者15例，植物状态生存者1例。

3 讨 论

由于脑干神经解剖的特殊性和功能的重要性，以及以保守治疗为主的传统治疗方法，使脑干出血的致残率、病死率居高不下，可达40%～50%[1,7]，脑干出血以往多认为是手术禁忌证，大多以内科治疗为主。但脑干出血后血肿和脑干继发水肿可压迫脑干的生命中枢而导致病情迅速恶化[3]。血肿的存在是脑干出血后病情恶化诸多环节的起始因素，早期手术干预、清除脑干血肿是阻断一系列脑干出血后继发性病理损害的重要步骤。国内报道在脑干出血中桥脑出血又占多数，可达脑干出血的42.8%[8]。目前，随着显微神经外科技术的改进，临床诊疗技术的发展，对桥脑出血进行手术治疗已成为可能。

3.1 桥脑出血的手术指征 国内报道对于脑干出血量≤50%脑干面积的，意识状态较好的患者，应首选保守治疗[1,8]。本组基本遵偱上述原则，但对血肿虽≤50%脑干面积，患者意识障碍进展较快，或出现血肿破入脑室，血肿进行性增大伴有脑积水的患者均积极开展手术治疗。对于脑干大血肿(>50%)均尽早开颅手术。手术可以达到清除血肿解除占位效应，减轻脑干受压造成的继发性脑干损害，提高患者生存率，改善神经功能恢复效果[1]。国内报道，大血肿组手术治疗的效果明显好于保守组，手术组的病死率为18%，明显低于保守组的75%(P<0.05)[1,7]。结合本组患者的临床资料，对于桥脑出血，由于其容易破入脑室引起脑积水，故更应及早手术。因此对于桥脑出血手术应考虑：一是血肿量≥50%；二是意识障碍明显，GCS评分<8分，尤其意识障碍呈进行性加重的；三是呼吸、心率、体温等脑干功能呈明显恶化的；四是出血破入脑室伴有脑积水；五是无手术禁忌证，如难于控制的高血压、凝血功能异常等；六是手术团队和技巧；以及术后ICU的支持监护治疗等[9]。

3.2 关于手术入路的选择 桥脑出血偏于背侧，尤其是血肿破入四脑室的，传统的手术方法是Dandy[1]提出的枕下后正中入路，经小脑蚓部达四脑室底来清除血肿，但由于术中切开蚓部和牵拉齿状核，术后可出现缄默、共济失调等症状[1,7]。Matsushima等[10]于1992年首先对小脑延髓裂进行解剖研究，并通过膜髓帆入路切除9例四脑室肿瘤。国内2001年张力伟首先对小脑延髓裂入路手术进行了显微解剖学研究，近几年该入路应用于临床的报道越来越多，张俊廷应用该入路切除桥脑中上段占位病变达到了病变全切除82.4%，手术并发症仅23.5%[11]。本组患者经此入路手术，均得到满意的显露和手术效果。

3.3 切开脑干的部位选择 王忠诚等[12]报道指出切开脑干应从距病灶最近处进入。本组患者即按此入路切开脑干，未出现严重的新增神经损害症状。至于切开脑干的长度，以能满足血肿清除为准，但不宜超过1.0 cm[2,11]。本研究纵形切开桥脑背侧0.5～1.0 cm，可以完全清除血肿，术中双极电凝应用低功率。应注意的是对于已并发急性脑积水的患者，不管是否发生脑疝，应先行右侧侧脑室枕角穿刺外引流，防止枕下开颅减压时诱发脑疝或加重已发生的脑疝。

3.4 高血压性脑干出血围手术期的处理 对于高血压相关性的脑干出血应该在术前、术中和术后均应严格控制血压，对脑干功能衰竭表现的患者尽早气管插管、呼吸机辅助呼吸，物理降温等为手术创造条件[9,13-14]。在术后处理中目前仍有几个值得探讨的问题。一是关于糖皮质激素的应用，目前对糖皮质激素能否改善脑出血患者的预后仍存争议，也缺乏有力的临床依据[1,11]。本研究的经验是考虑到减轻脑干水肿，减轻出血后继发性脑干损伤，早期短期使用糖皮质激素。但对已出现应激性溃疡、血糖过高且控制不佳的暂不使用。国内有研究报道[15]，原发性脑出血患者短期使用糖皮质激素100多例，未出现并发症。二是止血药的应用，国外动物实验报道[14]，止血药能够防止脑出血后血肿扩大，但也有研究认为[15]可能加重疾病，使血液处于高凝状态，诱发缺血性脑血管病。故不主张术前积极使用，仅限于有出血倾向或有应激性溃疡患者，术后则短期使用；三是尼莫地平为代表的扩血管药物的使用：此类药物已在蛛网膜下腔出血和缺血性脑血管病治疗中广泛应用[3,15]。尼莫地平可以改善脑出血后血肿周围的局部微循环、减轻脑水肿、防止出血后梗死等脑缺血继发损害发生，但其是否会增加早期脑出血后和手术后再出血的风险尚无定论[15]。本组患者在术前均未使用，但在术后24 h复查CT证实无再出血后，即给予微泵持续输入尼莫地平，未发现再出血者。

综上所述，随着显微神经外科技术的进步，以及应用术中神经导航和神经电生理监测[4]，对于高血压相关性桥脑出血患者，应用微创显微手术理念，积极创造手术条件，尽早对有手术指征的患者采取合适的手术入路进行手术，可以改善高血压性脑干出血患者的治疗效果和预后，明显提高原发性高血压相关性脑干出血患者的生存率。

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(收稿2016-04-17 修回2016-07-02)

Surgical treatment of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach

SHIHui,ZHOUHui,WANGFu-yuan,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheFirstPeople’sHospitalofLianyungang,Liangyungang222002,China

Correspondingauthor：ZHOUHui

Objective To study the surgical treatment strategies，advantages and surgical indications of hypertensive pontine hemorrhage through transtelovelar approach.Methods A retrospective analysis of clinical data in 23 cases with hypertensive pontine hemorrhage from January 2010 to December 2014 in Lianyungang First People’s Hospital.Results In the all 23 patients，hemorrhage located in the back of pons.According to percentage of the maximum level of pontine hemorrhage area and the pontine area，there were 5 patients in small hematoma group (≤50%)，and 18cases in large hematoma group (>50%)，All patients received microsurgical treatment to remove the hematoma through transtelovelar approach.The mortality was 30.4%(7/23).Conclusions The transtelovelar approach can provide adequately exposure to remove the pontine hematoma.The efficacy and prognosis of surgical treatment were satisfactory.Follow the surgical indication for pontine hemorrhage，it can effectively reduce the mortality of pontine hemorrhage.

hypertensive;pontine;brainstem hemorrhage;transtelovelar approach;microsurgery

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.013

连云港市社会发展计划项目(SH1123)

222002 连云港市第一人民医院神经外科

周辉

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0049-03