常书锋，杨波，郑鲁，刘昌，付战胜，杨万敬，黄晓峰，王俊善

·微侵袭神经外科专题·

经小脑裂入路手术治疗桥小脑角区肿瘤的临床研究

常书锋，杨波，郑鲁，刘昌，付战胜，杨万敬，黄晓峰，王俊善

目的 探讨经小脑裂入路手术治疗桥小脑角区肿瘤的安全性和有效性。方法 回顾性分析2009年2月～2016年1月经该入路手术治疗的39例大型桥小脑角肿瘤(直径≥3.0 cm)患者的临床资料，其中听神经瘤31例，脑膜瘤8例。结果 31例听神经瘤患者中，全切除者15例，近全切除11例，次全切除5例；29例患者面神经解剖保留，2例患者未能解剖保留，均于术中行面神经端端吻合。8例脑膜瘤患者均全切除。结论 该入路在有限的骨窗内，利用小脑自然间隙，在不牵拉或少牵拉的情况下，达到了手术操作所需的空间，创伤小，并发症少，降低脑组织、神经、血管的牵拉损伤风险；以较小的手术切口及骨窗范围使桥小脑角区肿瘤特别是大型肿瘤(直径≥3 cm)的手术效果达到或优于传统开颅手术。

小脑裂入路；桥小脑角区肿瘤；听神经瘤

桥小脑角(CPA)区肿瘤多以脑外肿瘤为主，以听神经瘤最常见，其次为脑膜瘤，其发病率为13/100万[1]。桥小脑角区肿瘤与周围的小脑、脑干、面听神经、岩静脉有着密切的解剖联系，大型肿瘤的外科治疗有一定的难度[2]。2009年2月～2016年1月中国人民解放军第150医院神经外科结合基础解剖实验得出的结论[3]，经小脑裂入路手术治疗桥小脑角区大型肿瘤患者39例(其中听神经瘤31例、脑膜瘤8例)取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男16 例，女23例，年龄34～78岁，平均54.9岁；病程 2个月～9.7年，平均1.8年；肿瘤位于左侧13例、右侧26例。主要临床表现：平衡障碍14例，头痛、头晕9例，听力下降6例，耳鸣5例，面瘫2例，面部麻木1例，复视1例；无症状1例。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行头颅CT岩骨薄层扫描和MRI检查。其中31例患者符合听神经瘤的诊断(6例患者CT岩骨薄层扫描示内听道呈锥形或漏斗形扩大)，8例患者符合脑膜瘤诊断。

1.3 手术方法 采用经小脑裂入路行桥小脑角肿瘤切除术。手术切口在乳突后约1.5 cm，上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1.5 cm，向下取约3.0～4.5 cm，做皮肤纵形直线或弧形切口，长度4～7 cm(平均5.5 cm)；骨窗范围3 cm×3.5 cm，其上、外部显露出横窦和乙状窦；硬膜切开后，在显微镜下沿小脑裂中的岩裂从枕下面向岩面走行分离可到达小脑桥脑裂尖部，轻轻牵拉小脑即可于绒球侧后方暴露桥脑裂尖部，接着打开绒球嘴侧桥脑裂上肢的蛛网膜，分开桥脑裂上支，打开绒球上池并释放脑脊液可使小脑塌陷，在不牵拉小脑组织的情况下，即可观察桥脑裂静脉，通常是汇入岩上窦的最大静脉，避免使岩静脉承受过大张力，分开桥脑裂下支，进一步增大手术操作空间(图1)。

切除肿瘤前要充分了解肿瘤与其周围蛛网膜的关系，便于找出分界面，对于保护神经、血管和脑干至关重要。如肿瘤突入小脑脑桥池、脑桥前池和四叠体池时，手术操作应限于肿瘤表面蛛网膜与脑组织表面蛛网膜之间分离，如分离中遇到较多粘连，感觉肿瘤侵入脑组织中，可能是在肿瘤包膜与肿瘤层蛛网膜，或脑组织固有蛛网膜层与软脑膜之间进行分离，提示分离界面有误[2]。在切开肿瘤之前，要先用电生理监测仪，探测面神经的走行，确认无面神经后，再切开肿瘤背侧的蛛网膜，并向上、下两极推开，外侧蛛网膜分离到内听道，内侧部分暂不处理，尽量保持蛛网膜的完整，电凝后椭圆形切除小块肿瘤包膜，做囊内瘤组织分块切除。如有囊性变，可先用长针穿刺后慢慢地抽取囊液，再囊内切除，并反复囊内切除、囊外分离[4]。因打开了桥脑裂上、下支，术中较容易辨认出后组颅神经、面神经及听神经的位置及其走行，如果巨大型肿瘤可向上方伸入四叠体池、环池、脚池和脚间池，滑车神经和外展神经可被肿瘤推移，须小心将这两条神经以及小脑上动脉、中脑脑桥静脉、基底静脉与肿瘤分离。将肿瘤的尾、内、嘴三部分从脑干分离后，可再从囊内切除一部分肿瘤组织，由于这些瘤组织较薄，取瘤时尽量不牵动肿瘤包膜，并保持包膜完整，以免损伤肿瘤前方的神经(特别是面神经)，有些脑膜瘤质地较硬，经小脑裂入路切除困难时可从小脑上入路，联合入路进行多角度、多方位切除(图2、3)。如术前检查听神经瘤进入内听道，术中要考虑进一步切除内听道中的瘤组织。肿瘤切除后，瘤床用生理盐水冲洗干净，内听道及附近的骨屑应全部清除，岩骨的骨面用骨蜡封闭。内听道用肌肉片或明胶海绵覆盖，术毕，缝合并胶粘硬脑膜切口，使其不漏脑脊液，骨窗周围特别是乳突气房处，应用骨蜡再密封一次，骨窗处覆盖钻孔时剩余的骨末，如应用铣刀时可将铣下的骨块做颅骨成形，逐层缝合肌肉、皮下组织、头皮。

A：岩裂分开前； B：岩裂部分分开； C：岩裂分开后； D：桥脑裂分开前； E：桥脑裂部分分开； F：桥脑裂完全分开后。注：PF-小脑岩裂，CPF-小脑桥脑裂，PV-岩静脉，SCA-小脑上动脉，AICA-小脑前下动脉，V-三叉神经图1 岩裂和桥脑裂分开的过程及术中所见

2 结 果

2.1 手术结果 本组8例脑膜瘤全切除。31例听神经瘤患者中15例(18.4%)全切除，11例(35.5%)近全切除，5例(16.1%)次全切除。术中面神经解剖保全29例，2例神经或其纤维部分离断，行Ⅰ期面神经端端吻合术。

图2 MRI示肿瘤嵌入脑干

2.2 术后疗效及并发症 8例脑膜瘤患者中术前5例平衡障碍及2例头痛、头晕者术后均得到改善和好转，1例无临床症状者术后同前。听神经瘤患者中，术前9例平衡障碍，7例头痛、头晕，6例听力下降，5例耳鸣，2例面瘫，1例面部麻木，1例复视者均得到不同程度的改善和好转。术后面神经功能分级按(House-Brackmann，H-B)标准，14例Ⅱ级，7例Ⅲ级，8例Ⅳ级，2例Ⅵ 级，经对症治疗2周后面神经功能恢复至：14例Ⅰ级，10例Ⅱ级，3例Ⅲ级，2例Ⅳ级，1例Ⅴ级，1例Ⅵ级。2例原有面神经障碍者，术后无变化，2例神经或其纤维部分离断者，由术后的面肌完全麻痹、无运动，1例恢复至Ⅴ级，有轻微的面部运动。术后并发呛咳4例及吞咽困难1例，经康复锻炼后在2周左右症状消失。

A：打开小脑裂前； B：分开小脑岩裂岩静脉阻挡视野； C：分开桥脑裂，肿瘤暴露良好； D：联合小脑上入路切除肿瘤； E：全切肿瘤后岩静脉保留完好图3 小脑裂入路桥小脑角肿瘤切除术中所见

2.3 随访结果 39例患者手术后随访最长69个月，最短2个月，平均29.8个月。随访期内所有患者无复发。31例听神经瘤患侧听力下降患者中，术后半年后恢复至B级 3例，术后恢复至C级5例，无改善11例，未能保留听力12例。原6例单纯听力下降为主诉的患者中1例改善，其他同前。

3 讨 论

现阶段随着显微外科技术的发展和术中面神经监测技术的应用，桥小脑角区肿瘤的手术由祼眼手术发展到显微手术方式，再到神经电生理监测下显微外科手术模式；由原来追求高全切除率、低病死率，转向现在的注重神经功能保护及患者生活质量的提高。本研究经小脑裂入路手术切除桥小脑角肿瘤的意义在于[5-6]:微创损伤小，入路皮肤切口仅4～7 cm(平均5.5 cm)，因切口小、出血少，此切口不易损伤枕动脉，对枕部神经损伤小，有利于美容，整个手术切口可在发际内；充分利用了有效的骨窗，当打开桥脑裂上支后，将小脑绒球稍向下内方牵拉，可清楚显露面神经出脑干处，可及早辨明面神经，避免手术损伤，术中减少牵位小脑组织即可达到手术操作空间；骨窗缩小，枕骨大孔外侧缘及下缘得以保留，对术后颅底稳定性有重要作用。术毕骨瓣复位对后颅窝的正常结构具有保护作用。经小脑裂入路的手术方式，可以明显改变手术的暴露，扩大手术视野，减少对小脑的牵拉，能够从多角度进行手术操作，减少了对岩静脉的直接操作[7-9]。

经小脑裂入路切除桥小脑角肿瘤时术中要注意，小脑表面的形态学解剖包括三个面(幕面，枕下面，岩面)，8条裂分别将蚓部和小脑半球分为9部脑回[10]。术中常用的有岩裂(水平裂),此裂的末端延续为小脑桥脑裂,并进一步分为两支，即上支和下支,即是桥小脑角的界限。桥脑裂向上移行为小脑中脑裂，向下移行为小脑延髓裂。实际操作中，(1)切口的位置：可采用在紧靠乳突后的发际内(约1～1.5 cm)，上端在耳孔同枕外粗隆连线的上方取1.5 cm，向下长约3.0～4.5 cm做皮肤直线或弧形切口，长度为4～7 cm(平均5.5 cm)；(2)骨窗范围大小：在横窦乙状窦交汇下方钻孔，扩大骨窗3 cm×3.5 cm，骨窗的上、外部分应显露出横窦和乙状窦，部分乳突骨质也应磨去，充分扩大骨窗的外侧范围，可减少术中对小脑的牵拉，并有利于病变的显露；(3)术中要注意保护岩静脉，打开桥脑裂上、下支后，便有足够的手术操作空间；(4)面神经的保护：术中要结合神经电生理检测，在处理肿瘤及其周围结构时探测面神经的走行，确认无面神经后，才能切开肿瘤背侧的蛛网膜，并向上、下两极推开，电凝后椭圆形切除小块肿瘤包膜，做囊内瘤组织分块切除[11]。因打开了桥脑裂上、下支，术中较容易辨认出后组颅神经、面神经及听神经的位置及其走行，但如果巨大型听神经瘤向上方伸入四叠体池、环池、脚池和脚间池，滑车神经和外展神经可被肿瘤推移，须小心将这两条神经以及小脑上动脉、中脑脑桥静脉、基底静脉与肿瘤分离。由于这些瘤组织较薄，取瘤时尽量不牵动肿瘤包膜，并保持包膜完整，以免损伤肿瘤前方的神经(特别是面神经)，切除这部分肿瘤后，进一步操作是切除内听道中的瘤组织[12]，如术中不能解剖保留面神经，肿瘤切除后，术中立即行面神经端-端吻合术,采用端-端吻合后将神经吻合口用自体静脉血管一段套接后固定于周围组织上，这样做能阻挡周围结缔组织的侵入，减少瘢痕的形成，同时又可以得到穿透静脉壁的营养液供给，不影响血供，静脉壁含有的基底膜与雪旺细胞的基底膜相似，均含有板层结合素、纤维蛋白结合素及胶原，可以促进神经轴突的生长[13]，缩短神经损伤修复过程。本组有2例患者术中因面神经与肿瘤关系紧密未能解剖保留，均在术毕行面神经端-端吻合术，1例患者术后2周时面瘫症状稍有改善，表明端-端吻合有一定作用；(5)防范无菌性炎症等并发症：肿瘤切除后，瘤床用生理盐水冲洗干净，内听道及附近的骨屑应全部清除；(6)防范脑脊液漏：磨钻处理的岩骨骨面用骨蜡封闭，内听道用肌肉片或明胶海绵覆盖，缝合并胶粘硬脑膜切口，使其不漏脑脊液，骨窗周围特别是乳突气房处，应用骨蜡再密封一次，骨窗处覆盖钻孔时剩余的骨末，如应用铣刀时可将铣下的骨块做颅骨成形，逐层缝合肌肉、皮下组织、头皮。(7)在打开小脑裂的过程中[3]，要对小脑各个裂的解剖了解清楚，分离小脑岩裂-桥脑裂上、下支，与经翼点入路打开外侧裂的过程中，处理外侧裂静脉的原则和方法，几乎完全一致。故只要掌握此处的显微神经解剖知识，有良好的显微神经外科技术，手术操作应该是安全的。

经小脑裂入路治疗桥小脑角区肿瘤时重要动脉血管的保护与处理。手术操作中，在早期不要轻易离断任何小动脉，所有位于肿瘤表面，或被推移至肿瘤周边的动脉，均应视为正常血管，在辨认血管是否载瘤血管后，电凝切断载瘤血管时，要靠近肿瘤一侧，以免伤及脑干，或伤及供应脑干的穿支血管致脑干缺血。肿瘤囊内切除后，尝试将血管自肿瘤壁上剥离时，要注意保护附着于肿瘤壁的小脑动脉，以免损伤附着于肿瘤壁被推移的穿动脉或小脑动脉分支引起严重并发症。Samii等[14]对200例乙状窦后入路听神经瘤患者手术中改进面、听神经功能保护的研究显示，在手术操作中只有在解剖清楚、明确为肿瘤供血动脉的血管方可切断，在切除内耳门内及其附近瘤体时，在磨开内听道探明来源之前，不要烧灼切断任何血管，尤其是进入内听道的血管，避免损伤AICA的回返支和内听动脉，如有损伤，将导致听力丧失。对于脑干侧周围的肿瘤包膜血管处理时，如遇肿瘤与脑干粘连紧密，不宜分离，视情况可残留少许，以免损伤脑干，出现严重并发症[15]。

综上所述，经小脑裂入路手术技术在有限的骨窗内，利用小脑自然间隙，在不牵拉或少牵拉的情况下，可以明显改变手术的暴露，扩大手术视野，减少对小脑的牵拉，能够从多角度进行手术操作，减少了对岩静脉的直接操作，降低脑组织、神经、血管的牵拉损伤风险；以较小的手术切口及骨窗范围使桥小脑角区肿瘤特别是大型肿瘤的手术效果达到或优于传统开颅手术。

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(收稿2016-09-29 修回2016-11-02)

Clinical research in treating tumors of cerebellopontine angle area via approach of cerebellar fissure

CHANGShu-feng,YANGBuo,ZHENGLu,etal.

DepartmentofNeurosurgery,theThirdPeople’sHospitalofLuoyang,Luoyang471002,China

Correspondingauthor：YANGBo

Objective To explore the safety and effectiveness of this surgical approach in treating tumorsof cerebellopontine angle(CPA) area and opening cerebellar fissure.MethodsClinical data of 39 patients(acoustic neuromas 31 cases,meningiomas 8 cases) with large cerebellopontine angle tumors(≥3.0 cm) who accepted operation treatment via this surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected,then retrospective analysis was performed.Results Large acoustic neuromas were totally resected for 15 cases,nearly totally resected for 11 cases,and subtotally resected for 5 cases.Facial nerves were anatomically preserved for 29 cases,not preserved for 2 cases,end-to-end anastomosis of facial nerve was performed for 2 cases.Meningiomas were totally resected for 8 cases.Conclusions This surgical approach can utilize the natural space of cerebellum in limited bone window to realize operation space,while not pulling or less pulling other tissues.Characterized by small injury,less complications,less pulling injury on brain tissues,nerves and blood vessels,it is same as or superior to the traditional craniotomy in treating tumors especially large tumors(diameter not less than 3 cm) in cerebellopontine angle region with less operation incision and bone window scope.

cerebellar fissure； tumors of cerebellopontine angle area； acoustic neuroma

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.005

河南省科技厅项目(9412012Y0346)

471000 洛阳市第三人民医院神经外科(常书锋，刘昌，付战胜，杨万敬，黄晓峰，王俊善)；郑州大学第一附属医院神经外科(杨波)；中国人民解放军第150医院神经外科(郑鲁)

杨波

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0017-05